精神卫生中心精神科基地 文竹

从欧洲杯竞猜平台医学获得硕士学位确实仅是个起点，此后正式进入上海市精神卫生中心，我成了一名精神病学专科住培医师。初为医生，被分配在了重症精神疾病病区，这里有道道门锁的封闭式管理，我开始感到战战兢兢，总觉如在冰上行走，脑子里的弦绷得紧紧的。除了常规查房、收治新患者，与家属和患者的沟通成了每天的工作要点。而这要点，是让我觉得最为挑战。面对家属：泣不成声的家属、焦躁激动的家属、紧张不安的家属、困惑失望的家属；面对患者：违拗对抗的患者、缄默不言的患者、强迫纠缠的患者、低落阴郁的患者。用哪种言语为他们答疑，方能接受？用何种方式去安慰宽抚，方有效果？这一次次面对让我迫切感到沟通是门亟待掌握的技术。

在与患者交流疾病等专业问题时，需以诊治指南，学术研究为基石。迫切希望与家有效沟通成为我快速积累和成长的内驱力。幸而医院为规培医师提供了夜间课程，所在病房也在开展教学查房，学习讲座。我也尝试作为汇报人，参与了几次临床最新文献及学习讲座。所谓教学相长，渐渐我也对新到精神科见习的本科学生进行了临床带教及示范查房，也渐渐从一开始面对家属稍显窘迫到慢慢心里有底，言之有物。

真的开始沟通了，言之有物似乎不够，家属和患者往往试图向医生表达，甚至是宣泄自己的情感。渐渐在理解了疾病特质的基础上，我开始运用一些基本的心理咨询及建立沟通的技巧，比如一个经典的词，“共情”总是反复被提及。上级会教导我们，共情可以使医患站在统一战线；而践行方知，在深入对方内心去体验他的情感、思维，建立同理心，面对一些处于极端化心境的家属和患者时，却是谈何容易。比如：家境优越，社会精英的父母和一个行为异常、一心出家的儿子；想要自杀却纵火致使无辜夫妻被殃及的“罪犯”，别人眼里正常却对家人施暴、情绪异常丈夫。我 们以为的理解患者或家属，其实却远不能真切感受他们的挣扎和崎岖。所以，也许我们在看似善解人意地说出“我了解你的感受”时，能够多一分审慎和走心，其实很多 感受我们并不真正了解，而轻易说出的“懂”，家属也多是感觉缺乏分量。人常将 “动之情，晓之理”当作沟通的要求，换个角度理解这句话对医生而言或许更合适： 用真心、用感情与患者互动，方能将课本、指南与实际工作中的人结合，通晓其中的道理。

每一个患者似乎都在候着医生给个说法，利用现有症状标准去行精神疾病的诊断，有时会有尴尬的模糊性，也无生物学指标去精确衡量。所以对着一个病例往往要多方（从不同的亲属，同事，目击者）询问病史，反复推敲发生发展脉络。在一个周末晚上，我独自留在病房值班，所在病区就有这样一位被强送的患者，据说在地铁站公然殴打母亲，被工作人员阻止后送来。我尽量平静向他母亲询问，方知母亲于2014年就因无法忍受，送其在我院心理咨询门诊就诊，当时诊断不确切:“抑郁症？"“焦 虑症？”2016年10月，患者在大街上看到婚车经过，冲出去以身体阻拦婚车前行，并嚎啕大哭，母亲感其异常，故再次送其来我院门诊就诊，当时诊断的是“双相情感障碍”。所以这次他再次因情绪激惹送来，我该如何给出自己的诊断？当夜，我先把患者收治，母亲表示疲累，让其次日再来做进一步病史追问。是的，我总觉得信息还不够充分。我又详细追问了他的个人成长史，他母亲告诉我作为独生子，患者从小与外公及父母生活在一起，家人对其宠溺爱护，尽可能满足其需要，患者性格较为倔强，但患者家属均不觉其有异。适龄入学，高中成绩可，但遭遇高考失利后就读于上海本地大专院校。毕业后在快递公司从事普通文员工作。至今和母亲住在一起，未婚，恋爱3次，目前单身。结合对患者做的精神检查及现有诊断标准，我开始整理分析：1、患者目前对自我的认识的不稳定，自我形象的不固定。自我评价不稳定，称自己善于言谈表达，又觉得自己不能做复杂的工作，越简单轻松越好。自诉情绪不佳，同时存在长期的精力旺盛，睡眠减少，活动过度和言语迫促，有激越行为、夸大行为及挥霍行为。2、患者主要存在突发冲动打人行为及不计后果的情绪发泄，而对象多局限于自己的母亲等亲人。在工作场所及其它场合尚能有正常表现。情绪不稳定，易激惹。3、患者的人际关系不稳定，具体体现为三次恋爱史都因波折不顺而分手，生活中缺乏稳定而持久的朋友关系。4、患者对母亲过度依赖，生活尚不能完全自理，习惯于对母亲提过分的要求，并称觉得母亲应该对自己补偿，因为父亲生病时母亲疏忽于照顾自己。患者从小就过度依赖父母，脾气大，成年后更甚，一直与母亲住在一起。病程较长，无明显起病时间。所以给出了精神科医生不会轻易诊断的“人格障碍？”，后来 在主任查房中，作为疑难病例来谈论，最后诊断为“情绪不稳定型人格障碍”。虽然 我的诊断与前两次门诊医生给出的皆不一致，且“人格障碍”的诊断往往是需要排除 其他可能的精神疾病的，但是在回溯病史和鉴别分析中，这个模糊的诊断概念逐渐在脑海中变得清晰，所撰写该患者病史在院内病史书写评选中也获得了一等奖。似乎越认真分析一份病史，它就会向你吐露越多。

作为曾经三年在实验室常驻的科研型研究生，将临床实践与科学研究相结合是我一直以来的努力方向。我主要参与欧洲杯竞猜平台与中国科学院神经科学研究所合作的脑疾病临床研究，在完成孤独症核心基因遗传筛查及功能研究的相关工作。以第一作者撰写并发表相关文章5篇，其中被SCI收录为2篇。其中在门诊上遇到的一对特 殊兄弟，让我坚持追踪随访了近两年：一位被父母带来的孩子在门诊，他几乎在4岁前发育正常，其后逐步丧失言语和生活技能，按照现有的诊断标准初诊为童年瓦解性障碍（Heller综合征），在随访病情进展的情况下，发现了新的症状线索，他还有位同胞兄弟，与他情况几乎一致：故怀疑存在严重的遗传倾向，后联系患儿家属，完成整个家系的全外显子组测序（WES），利用WES对整个家系进行测序及遗传数据分析，发现所携带的致病突变恰为常染色体隐形遗传，该位点父母各有一个同源染色体变异，且都将突变的位点遗传给了下一代，导致隐形纯合致病，通过查阅文献，根据该基因是主要影响粘多糖代谢的酶，我建议患者检查了尿粘多糖（uGAG ）和溶酶体病酶活力检测，最后还进行头颅磁共振（MRI）检查，最终确诊为一种罕见的遗传代谢病。后为患儿的针对性治疗和再生育的遗传指导提供了根本的帮助。我在跟这一家人道别时，那位年方而立之年的爸爸，竟然泪目了。自此我也撰写了一篇特殊的病例报道发表在Neuroscience Bulletin，也将这篇摘投给AACAP(American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry)'s 63rd Annual Meeting，这为临床精神科及儿科医生提供了鉴别诊断的线索，为所谓童年瓦解性障碍的发病机制提供了一种可能的解释，为该病的遗传筛查提供重点候选基因。也让初为医生的我感到科学的实验验证方式及思路对于落实临床诊断的必要性。

工作之余，我也在院外拓展医疗服务工作,如以幼儿园教师及普通在读幼儿家长为对象，展开孤独症科普知识讲座，以期帮助更多的教师及家长早期识别疾患，及时提供有效就诊途径，并与幼儿园教师及家长间进行现场答疑及反馈。在相关特殊教育机构及区级精神卫生中心内行诊断、评估及干预工作。为更新临床知识，尽量参加学术会议及汇报：如家庭治疗学习，全国神经内科医师年会，糖尿病性神经并发症的诊疗进展论坛等。

前路似漫漫，流年暗中换，无数患者将经我们之手诊治，每一个都是独一无二的个体，值得被善意以待，专注以察。