亲爱的同学：

你好，首先感谢你的参与，并请你在认真阅读后填写此份问卷。 本次调查问卷我们将采取无记名抽样调查形式，对于你的个人信息和观点、意见我们将严格保密。同时，你的意见和建议我们将在今后的工作中加以改进。

一、个人基本情况

性 别：1男 2女

学生干部：1是 2否

独生子女：1是 2否

生 源 地：1城镇 2农村

政治面貌：1党员（含预备党员） 2团员 3群众

年 级：1一年级 2二年级 3三年级 4四年级及以上 5研究生

学 科：1基础医学 2临床医学

二、调查问卷正文

（一）请你对校园安全稳定工作进行总体评价？

非常满意；满意；比较满意；不够满意；不满意；不关心。

（二）你感到校园安全稳定的主要因素首先是___________ 其次___________再次______________. 本人或同学未受过违法犯罪侵害；治安、消防、监控等防范设施完备；校园安保人员、辅导员工作到位；自我保护能力强；其他

（三）你认为校园不安全的原因有首先是____________其次____________再次______________.

校园治安、消防、交通安全防范措施差；校园周边秩序混乱；校内外来人员繁杂；食堂秩序及卫生状况不佳；师生自身安全意识薄弱、行为安全不够；心理障碍人员影响及威胁；其他

（四）你有过受伤害或自行车失窃、手机、笔记本、书包失窃的记录吗，地点在哪？

有，地点在____________；没有；

（五）失窃后你采取的行动是：

报警、报告学校保卫处、通过各种方式自行寻找；自认倒楣，什么也不做。

（六）你们班团组织外出集体活动前，是否讨论过外出安全问题？ 会考虑人身与财产安全问题；校外环境总体安全，没有必要讨论；从没有讨论过；

（七）你自认为掌握了火灾的逃生的方法吗？完全掌握；一般了解；没有掌握

（八）如何遇到生活难以适应、功课难、人际关系紧张、失恋以及就业压力等情况，你一般如何处理？ 寻求心理咨询老师帮助；向周边同学们倾诉；不求人帮助，自己调整；

（九）您能否可以很好的解决自己的心理问题？

能，自己能很快调节；要很长时间才能恢复 ；不能释怀，希望有专家辅导

（十）当你发现校园内的违法行为或预先知道将发生较大纠纷时，你会向辅导员或学校职能部门反映吗；

会；不会；

（十一）发现有安全隐患，你会告诉校方吗？

会；不会；不知道报告给哪个部门；

（十二）是否与外国教师与留学生经常交流？有；偶尔有；没有； （十三）与外国教师与留学生经常交流会觉得有文化冲突吗？ 有；偶尔有；没有；

（十四）你认为校园周边治安环境?

A、非常安全 B、比较安全 C、一般 D、不太安全 E、非常不安全

（十五）同学是否经常议论国与国之间的政治冲突问题？ 经常；偶尔；与自己关系不大，从不讨论；不感兴趣；

（十六）许多高校在学生宿舍走廊上安装电子监控设备，你的态度是： 完全同意；反对；无所谓

（十七）大学内开展的安全教育效果如何？

非常满意；满意；比较满意；不满意；无所谓

（十八）请你评价学校在学生评优、入党、出国选拔等方面工作情况。 公平公开、比较公正；不够公正；不公正

三、你对校园安全稳定工作有什么意见和建议？

四、你对创建平安示范单位和安全文明校园有什么评价?