作者：Swan（河南省精神病医院 早期干预一科）

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风险一：病区的选择，开放病区 or 封闭病区？

        患者住开放病区 or 封闭病区，该怎么来决定?有人认为，如果患者自愿住院，就应该住开放病区，如果患者不愿意住院，就应该住封闭病区;还有人认为，精神症状重者住封闭病区，轻者住开放病区……。

        《精神卫生法》第三十八条规定，医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全。因此，究竟该住什么样的病区，应由医生根据患者病情决定，以更能保障患者安全为首要前提。如果患者病情不适合住开放病区却住在开放病区，一旦发生不良事件，容易引起纠纷。

【临床实例】

        某一年轻抑郁症患者，存在消极观念，其母陪护下住在开放病区，一日，患者趁家人不注意跑到对面门诊楼，自三楼跳下，因颅脑损伤治疗无效死亡。该家属将医院告上法庭，诉医院环境、病情告知、安全管理措施不到位，未能保证患者的安全，医院承担了部分赔偿责任。

        有时候，明明患者病情重、意外风险高，家属却执意要住开放病房，医护人员该怎么办呢?

【应对措施】

        1、充分的告知。向患者家属告知患者的病情、存在的风险、适合入住的病区，以及在开放病区存在的风险，书写沟通记录并让患者家属签名。

        2、做好安全宣教。书面告知患者目前存在的风险、注意事项、防范措施以及病房的管理制度，患者家属签名确认知晓。

        3、加强风险评估。严格执行规章制度，如巡视、交接班制度等，观察病情变化，加强防范。

风险二：护理级别选择，一级护理 or 二级护理？

        护理级别是医生根据患者病情下达的医嘱，精神科不同护理级别对风险防范起着重要作用。

        一级护理的患者安置在重症病房，有护士专人护理，15-30分钟床头巡视一次;二级护理的患者安置在普通病房，护士每30分钟巡视一次。如果患者病情不适合，却因家属要求或一级屋床位紧张等原因给予二级护理，按照二级护理的巡视标准就难于保障护理安全，如果患者有自杀念头，就容易找到机会自杀成功。

【临床实例】

        封闭病房一精神分裂症患者，10年前有自杀史，入院三天改为二级护理，一日午间患者在护士巡视间隙，用患者服在卫生间自缢死亡，家属要求医院赔偿，并最终获赔。

【应对措施】

        1、一定要保障护理级别与患者病情相符，并根据病情变化及时调整。

        2、如果病情不适合，家属执意要求住在二级病房，应告知家属患者目前存在的风险、住在二级病房可能发生的不良后果，签署知情同意书。

        3、对患者家属做好安全宣教，告知安全注意事项，患者家属签名确认知晓。

        4、加强病情观察，严格落实查房、交接班、巡视等核心制度，及时书写病程记录。

风险三：留不留家属陪护，留陪 or 不留陪？

        受传统管理模式的影响，精神科封闭病区缺乏要求家属留陪的意识，医疗机构一肩挑起监护患者的所有责任，明显加大了医务人员的责任风险，有时既不利于与家属沟通，也不利于更好的保障患者安全。

【临床实例】

        一精神分裂症患者合并重度高血压，未要求家属陪护，一日，患者突发脑出血，家属怀疑脑出血是约束患者时导致的，造成了纠纷，家属在医院纠缠了两三天。

【应对措施】

        1、对于那些担心患者在病区得不到很好照顾，对医务人员信任不足的患者家属，应建议留陪护。

        2、对年老体弱、年幼的患者，要求家属陪护。

        3、对于合并躯体疾病，身体状况差的患者，要求留陪护。

        4、对于严重自杀自伤、攻击风险的患者，要求家属留陪护。

        5、要求陪护而家属却执意不陪的，要进行风险告知，书写沟通记录，签署知情同意书。

风险四：外出 or 假出院？家属的要求该不该满足。

        家属到封闭病房探视患者，有的会要求将患者带出病房，医生一定要根据患者病情判断是否适合外出。临床上时有家属将患者带出病房后，患者发生逃跑、甚至自杀等不良事件。

        有的家属要求带患者回家，但又暂时不办理出院手续，在病房挂个床，也就是“假出院”，这样做也有潜在风险，患者在院外发生问题，院方容易被牵涉进去。

【应对措施】

        1、告知家属患者不宜外出的理由，争取家属的配合。

        2、其监护人仍要求外出的，医生应在病历资料中详细记录告知的过程、外出可能会发生的不良后果，以及外出注意事项，其监护人应当签字确认。

        3、避免假出院，做好解释工作，争取家属的理解配合。

        4、病情适合出院的，就直接办理出院手续;病情不适合出院的，应做好病情告知，提出建议，并做好记录让家属确认签字后办理出院手续。

作者：Swan 来源：医脉通 日期：2017-05-04 医学论坛网