随着新一轮医改的不断深入，全国各地陆续在建立医疗联合体模式上进行了有益的探索和实践。陕西省地处西部，存在区域资源分布不均，社区医疗服务能力不足等问题。西安交通大学第一附属医院在积极推进医联体建设的基础上，努力探索符合中国特色、西部特色和陕西特色的医学运行模式。

        医联体形式不一而足

        “雁塔区医联体”——首创城市分级诊疗医联体

        2015年，陕西省卫生计生委在该省全面推开分级诊疗工作。西安交通大学第一附属医院联合辖区内4家二级医院和14家社区卫生服务中心组建了陕西省首个城市医联体——西安交大一附院“雁塔区医联体”，探索以医联体与全科医生为基础的城市分级诊疗模式。

        保障医联体的运行是首要问题。西安交大一附院成立了分级诊疗办公室与全科医学办公室，建立了一整套以医联体章程、协议、规范为基础的制度体系与运行机制。建立了医联体内会商机制，探索出由雁塔区财政补贴医联体专家劳务费的利益机制，促进医联体运营可持续。

        怎样引导患者到社区、基层首诊就医，是分级诊疗体系推进的难点所在。全科医疗服务是社区卫生服务中最主要的服务形式，全科医则是发展社区卫生服务的主要技术骨干力量。西安交大一附院探索建立“医联体+全科医生”模式，在医联体社区成立全省首家“知名专家社区工作室”，下沉专家团队。同时，举办基层全科医生培训班、医联体医务人员技能提高班等提高基层医疗质量、医技质量、护理质量、管理能力等的各类培训班，成立健康宣教专家团，每个月赴社区开展不同主题的健康宣教。

        引导慢病回归社区就诊是规范分级诊疗行为的突破口。西安交大一附属院成立了由院内8位专家与二级医院28位专家组成的高血压、糖尿病慢病管理专家团队，联合基层全科医生、慢病患者共同构建慢病管理的三级联动体系。2017年3月，雁塔区医联体家庭医生团队签约服务正式启动，依托慢病管理系统推进家庭医生团队基层签约服务，实现对慢病患者的分层管理与共管共治。

        同时，医院在医联体内探索出包括信息平台转诊、下沉专家协调转诊、专病绿色通道转诊、行政部门转诊、全科医生门诊转诊在内的五大转诊途径，使医联体内各成员单位成为服务共同体。医联体二级以上医院成立全科医生门诊，建立双向转诊点对点对接机制。为实现院内全科与专科之间无缝对接，医院设立科级层面双向转诊协调员，制定了23个专科、310种疾病的分级诊疗指南，为双向转诊提供标准。

        雁塔区医联体运行两年多以来，区域内基层能力明显提升，患者就诊秩序发生了很大变化。2016年，雁塔区社区卫生服务中心接诊患者较2015年增长21.39%，上转患者较2015年增长252.17%，下转患者同比增长291.67%;医联体成立至今，累计培训5400余人次，组织健康讲座30余次，获益群众4000余人次;2017年1月～6月，雁塔区医联体高血压患者签约率为42.59%，糖尿病患者签约率为39.68%。

        “韩城模式”——“1+N”新实践

        2017年8月6日，西安交大一附院与韩城市政府共同签署合作协议，成立韩城市医疗联合体医疗管理中心，韩城市将辖区内4家公立医院及已托管的西安交大一附院韩城医院，共同交给新成立的医疗联合体全面托管，全面提升5家医院的医院管理、学科建设、人才培养、信息化建设与物流管理等方面的综合实力。这种新型分级诊疗模式在国内尚属首次。

        目前，韩城医管中心已制定《交大一附院派驻韩城市人民医院专家管理规定》和《交大一附院派驻韩城市人民医院专家工作手册》等规范文件。托管后，韩城市人民医院8月门诊患者较去年同期增长20.41%、住院患者增长36.97%、住院手术增长65.4%。9月日门诊人次与8月相比增加146%、日住院人次增加26%。在专家的指导下，妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科和心内科也开展了多台高难度手术。患者治愈好转率、院内感染率、甲级手术切口率、疑难重症患者上转率、平均住院日、平均住院费用等主要质量控制指数也都有了明显改善。

        “协作医疗”——面向西部协作网

        通过10余年的探索，西安交大一附院逐步建立了符合西部地区特点的协作医院医疗网络建设机制，利用综合医院平台优势，以基层医院的医疗服务水平提高和人才培养为核心，加强对市县级基层医院的帮扶，相继在陕西、甘肃、河南、山西、四川、海南、内蒙古、新疆、青海等9省区15个地市，建立了143家协作医院，创出了“新型医疗服务体系”的多种路径，形成了内外联动、同频共振的服务网络。在“走出去”为群众送服务送健康的同时，将当地不具备诊断治疗条件的患者转入本院，为危重疑难症患者的抢救治疗建立了双向监控的治疗网络，有力保障了危重疑难症患者的抢救治疗，在治疗好转出院再转回当地医院进行康复治疗。据不完全统计，多年来该院共接待协作医院转诊的住院、门诊患者高达30000余人次，其中住院患者近8000人。同时，每年免费为各协作医院培养两名医生。

        做强医联体重在强基层

        在推进医联体建设和发展过程中，大型医院的技术、医生、理念真正下沉到基层，提高基层服务能力，才可能为城乡居民提供立体化、连续性的健康管理，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局。西安交大一附院已获批陕西省全科医生培训学院，将对该省全科医生实现统一招聘、培训、考核、监管，不断提升培训效果，全面推进全科医生队伍建设。根据社区常见病、多发病和慢病种类，定期选派专家到社区进行全科示范诊疗，提高基层全科医生医疗服务能力。继续加大帮扶力度，通过专业技术帮扶、人才帮扶、学科建设、管理帮扶等多管齐下， 形成以技术和质量为核心的良性发展局面，解决基层服务水平薄弱的短板，提高基层医疗卫生机构服务能力。

        陕西省地处西部，许多基层医院医疗能力相对薄弱，危重疑难症患者救治及上转存在困难。因此，医院要利用现代信息技术手段，提高医联体的资源整合与共享。借助雁塔区医联体区域卫生平台和慢病管理系统，以线上线下相结合的方式，进一步加强医联体内各成员单位之间诊疗信息互联互通、医学检验互认、医学影像和医学检查(心电图、脑电图等)互传、健康档案及医疗病历共享等信息化管理。积极发挥远程会诊中心作用，实现医联体内各成员单位间，以及与各协作医院之间的优质资源共享，使患者在基层医疗卫生机构就可享受到与三级医院同质化的医疗服务。

作者：施秉银 来源：中国卫生杂志 日期：2017-11-09