为深入贯彻落实卫生部《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发[2005]139号，以下简称《通知》）精神，结合本市医院管理实际情况，制定以下实施方案。
　　一、指导原则
　　（一）全面落实，突出重点。全面落实卫生部《通知》提出的工作目标和重点要求（共6大项33小项），着力解决本市医院管理中的薄弱环节和突出问题。
　　（二）分级负责，分类指导。坚持两级管理的原则，市、区县两级卫生行政部门分级负责三级医疗机构和辖区内二级及以下各类医疗机构“医院管理年”活动的实施工作。
　　（三）注重实效，建立长效。以开展此次“医院管理年”活动为契机，使本市各医疗机构在健全制度、提高质量、优化流程、改进服务、严格管理等方面切实得到提高。
　　为建立医院管理评价的长效机制，我局将委托市医学会、市中医药学会组织专家，分别对卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发[2005]104号）和《中医医院管理评价指南（试行）》（国中医药发[2005]19号）进行细化，形成本市可操作的医院管理评价标准；同时，我局还将组织制定本市社区卫生服务中心管理评价标准和星级验收标准。
　　二、活动范围
　　本市各级各类医疗机构（包括部队、企业、民办医疗机构等）。
　　三、组织架构
　　（一）市、区县卫生行政部门分别成立“医院管理年”活动领导小组，分别负责全市及区县所辖医疗机构“医院管理年”活动的指导、评价和监督检查工作。
　　1、市卫生局领导小组人员构成
　　组长：陈志荣
　　副组长：李忠尧韩慰军刘国华陈建平
　　成员：市卫生局局办、党办、医政、中医、妇基、临床药事、财收、人事、规建、宣传、纠风、医务工会、干部保健局医政处负责人。
　　2、各区县卫生局应成立相应的“医院管理年”活动领导小组，按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医院管理年”活动的具体实施，并定期向市卫生局报告活动进展情况。
　　（二）各医疗机构应成立“医院管理年”活动领导小组，负责本单位“医院管理年”活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
　　四、主要任务
　　（一）提高医疗质量，保障医疗安全
　　1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规，健全和落实医疗机构内部规章制度（详见沪卫医政[2004]170号）和医护人员岗位职责。
　　2、根据《通知》关于医疗质量的总体要求，结合我局原有的医疗、护理、质控管理要求（详见沪卫医政[2004]170号），确定年内医疗、护理和专业质控督查的重点。市、区县卫生行政部门和各专业质控中心（区县专业质控组）继续做好一年两次的全市性医疗、护理和专业质控督查工作，具体如下：
　　（1）健全完善本市市、区县两级质控网络，充分发挥区县专业质控组的作用，将质控范围覆盖至各级各类医疗机构。
　　（2）临床检验等30个质控中心结合各临床专业质量管理的薄弱环节和突出问题，确定督查重点，加强专业质量督查。
　　（3）市中医质控中心对本市中医医疗质量控制指标（医疗、护理、药剂）进行动态监测并组织相应的质控督查工作。
　　（4）市临床输血质控中心加强对医疗机构科学用血、合理用血的管理和指导。
　　（5）强化医务人员的“三基三严”训练与考核，将医务人员的临床基本技能掌握情况列入医疗质量督查的重点内容。
　　（6）开展急诊工作的专项督查。重点针对急诊科（室）的专业设置、人员配备是否合理，抢救设施是否齐备、完好，急诊科（室）医务人员是否相对固定并具备相应资质（主治医师职称以上≥25％、值班医师由第2年住院医师及以上资质者担任），急诊会诊是否迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”是否畅通以及急危重症患者的抢救成功率等。
　　3、合理检查，资源共享。推行医疗机构之间辅助检查的相互认可制度，逐步解决群众反映强烈的重复检查问题。
　　4、合理用药，因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展对医疗机构抗菌药物、抗肿瘤药物、自费药物等合理使用情况的专项检查。
　　5、严格落实和执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度，进一步加强医疗事故防范工作，从源头上预防医疗事故的发生。
　　6、市、区县卫生行政部门充分发挥医疗事故处理办公室的作用，认真履行政府职能，依法、及时、妥善地做好医疗纠纷的接待和处理工作。
　　（二）加强精神文明和政风行风建设，开展“优化管理服务，优化就医环境”活动
　　1、坚持为民、便民、利民，抓好2005年度卫生系统五件实事的落实。
　　2、开展“弘扬白求恩精神，做白求恩式医务工作者”宣传教育活动，树立良好的医德医风。
　　3、广泛、深入开展法制和职业道德教育，增强医务人员的法制观念和廉洁行医意识。
　　4、拓宽群众举报投诉的渠道，健全和完善行风告知制度。认真受理和及时处理行风问题的投诉。
　　5、指导和督查各医疗机构开展“优化管理服务，优化就医环境”活动，重点是落实十项措施：一是布局流程合理便捷，二是指示标识清晰明了，三是服务须知公示醒目，四是候诊就医简便有序，五是便民措施细致周到，六是服务态度亲切温馨，七是病人隐私尊重保护，八是医患关系和谐互动，九是医疗收费规范公开，十是院容院貌整洁优美。
　　（三）加强财务管理，严格医药收费管理
　　1、加强财务管理，医疗机构只能设置一个财务管理部门，一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。建立医疗机构内部财务管理和内部稽核、控制制度。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
　　2、规范财务收支活动，按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医疗机构收支预算，并严格执行预算。不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
　　3、增强成本核算意识，逐步健全成本核算的组织体系，建立成本分析与考核制度，做好成本控制工作，寻找降低医疗机构运行成本的合理途径，提高医疗机构运行效率。
　　4、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。实行医疗服务价格公示制度。建立完善价格公示制、查询制、费用清单制。费用结算方式便捷，能够及时答复患者的费用查询。及时处理患者及其家属对违规收费的投诉。
　　5、严格执行医疗机构药品收支两条线政策，及时、足额上交医疗机构药品收支结余。
　　（四）加强院务公开、政务公开和医疗服务信息公示工作
　　1、开展院务公开工作考核评估，贯彻实施《关于开展院务公开工作考核评估的通知》（沪医工[2005]30号）。重点推进重大决策科学化、分配制度规范化、干部管理民主化、干部廉洁自律报告制度化、经营管理重点环节程序化、重大经营管理事项公开化，建立责任追究制度，使院务公开民主管理不断向医院管理的广度和深度延伸。
　　2、推行卫生行政政务公开，所有无密级的规范性文件全部公开。
　　3、进一步建立健全医疗服务信息公示制度，拓展公示内容和范围。在现有公示内容的基础上，增加公示内容：如医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日、医疗机构门急诊均次费用和住院床日费用的具体数据、群众对医疗机构的医疗服务投诉情况等社会关注的热点问题等。同时，选择主流媒体进行公示，加强信息公示的影响力与监督效果。
　　（五）加大医疗执业监督执法力度
　　1、会同市公安局、市人口计生委、市科委和市监察委制定下发《上海市打击非法行医专项行动方案》，成立市打击非法行医专项行动领导小组，下设办公室和4个专门小组，并实行区县网络联动，建立联席会议、信息通报等工作制度。
　　2、2005年5月-2006年5月，在全市组织开展打击非法行医专项行动，重点打击无证行医、医疗机构聘用非卫技人员、医疗机构出租或承包科室、非法开展性病诊疗活动、利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠等违法行为，并在年内分别组织4次“卫监行动”予以落实。
　　3、严厉打击雇佣医托、招揽病人的行为，贯彻落实《关于进一步做好严厉打击“医托”专项整治工作的通知》（沪卫医政[2005]60号）。
　　4、加强公立医疗机构医师外出执业管理，严格执行卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》（沪卫医政[2005]65号转发）和我局下发的《关于加强本市公立医疗机构医师外出执业管理的通知》（沪卫医政[2005]58号）。组织实施全市医务人员佩卡上岗的制度。
　　5、认真解决损害群众切身利益的突出问题，把整治“红包”、回扣及大处方、开单提成作为专项治理的重点。严格执行《关于本市医务人员收受“红包”、回扣问题的处理规定》，严格遵守卫生部“八条行业纪律”和“六不准”规定。
　　五、实施步骤
　　（一）工作准备与动员部署阶段（2005年5-6月）
　　1、成立卫生行政部门和医疗机构“医院管理年”活动的领导小组。
　　2、制定、下发《上海市开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动实施方案》和《上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评价标准》。
　　3、召开上海市开展“医院管理年”活动工作会议。
　　（二）组织实施阶段（2005年7-12月）
　　1、医疗机构自查与改进工作。2005年7－8月，各医疗机构根据本实施方案及评价标准，对本单位医院管理工作进行一次全面的自查，对自查中发现的问题及时进行整改。
　　2、卫生行政部门组织督查和评价。2005年9－10月，市、区县卫生行政部门根据本实施方案及评价标准，分别组织督查。市卫生局负责对三级医疗机构（包括中外合资合作医疗机构）进行督查和评价；市干部保健局负责对市级干部保健定点医疗机构的干部保健门急诊和病区进行督查和评价；区县卫生局负责对辖区内二级及以下各医疗机构（包括部队、企业、民办等医疗机构）进行督查和评价。各有关大学参照本文件要求组织本系统的相关督查和评价工作。请各区县卫生局和有关大学于2005年10月底前将本系统的督查和评价结果汇总后书面报市卫生局医政处。
　　3、迎接卫生部检查。2005年11－12月，在医疗机构自查自纠和市、区县卫生行政部门、有关大学组织督查评价的基础上，对存在的问题及时进行整改。根据卫生部的统一部署，积极配合做好迎接卫生部检查的相关工作。
　　（三）总结表彰阶段（2006年1-3月）
　　召开全市医院管理经验交流大会，表彰一批管理好、服务好、社会反映好的先进典型，在此基础上推荐部分单位参加全国医院管理经验交流大会。

　　附件2：

　　上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评价标准

　　为使本市“医院管理年”活动取得实效，使医疗机构的自查自纠工作和卫生行政部门的督查评价活动有一个比较统一的标准，根据《通知》精神和本市开展“医院管理年”活动的实施方案，制定本市“医院管理年”活动相关业务条线的具体督查内容和评价标准，具体如下：
　　一、总体框架
　　督查内容和评价标准共分为12大项：
　　（一）医疗、护理质量
　　详见沪卫医政[2004]170号文的附件1和附件2。督查得分按照医疗分占70％、护理分占30％的比例进行加权平均，得出每个医疗机构的得分。
　　（二）专业质控质量
　　详见沪卫医政[2004]170号文的附件4。督查得分按照各质控专业督查分数相加后除以质控专业个数，得出每个医疗机构的得分。
　　（三）干部保健医疗质量管理
　　由市干部保健局按照沪卫医政[2004]170号文的原则要求，结合干部保健门诊、病区的实际情况，组织督查工作。
　　（四）社区卫生服务
　　具体督查内容和评价标准由我局另行下发。
　　（五）中医医疗、护理、中药制剂质量
　　详见附表1、2、3。督查得分按照中医医疗、护理、中药制剂质量3项100分制得分相加后再除以3，得出每个医疗机构中医质量的得分。
　　（六）临床药事管理
　　详见附表4。
　　（七）“双优”落实情况
　　详见附表5。
　　（八）“纠建”要求落实情况
　　详见附表6。
　　（九）人力资源管理
　　详见附表7。
　　（十）财务收费管理
　　详见附表8。
　　（十一）院务公开管理
　　详见附表9。
　　（十二）医院信息管理、网络安全和信访工作
　　详见附表10、11。其中附表10包括3项：①及时报送相关信息，占40分；②做好卫生统计报表上报工作，占20分；③做好信访化解工作，占20分。附表11为医院计算机信息网络系统安全，占20分。
　　以上12项具体督查内容中，部分指标可能仅适用于三级医疗机构或者二级甲等综合医疗机构，各区县卫生局可根据所辖医疗机构的等级、规模等实际情况，对督查内容和评价标准进行相应的调整。
　　二、最终得分的计算方式
　　以上每项内容按100分满分进行督查、评价、打分，各项得分相加后总分后再除以12，得出每个医疗机构100分制的最终得分。
　　不完全具备以上12项内容的医疗机构（如未开展中医业务、社区卫生服务、非干部保健定点单位等），按实际项目的得分相加分数除以实际项目数，得出100分制的最终得分。
　　以上计算方式供各区县卫生局和医疗机构自查时参考。我局在汇总全市性督查结果时将根据各个条线的工作侧重对分值权重进行适当的微调。
　　三、有关督查内容和评价标准的附表（共11张附表）（略）