瑞金医院 心血管内科 吴志俊

随着心血管诊疗技术的发展，冠心病、心肌梗死、瓣膜病等常见心脏疾病的死亡率大大下降，但这些病人都不可避免地会进入心力衰竭阶段。再加上人口老龄化等社会因素，导致近30年来心力衰竭的患病人数进行性地升高，成为全球医疗保健的重大问题。

近年来心力衰竭的药物治疗和器械治疗取得了重大的进展，使得心力衰竭病人的预后得到了极大的改善，但是心力衰竭的再住院率和远期死亡率仍然居高不下。超过50%的心力衰竭病人在出院1年内由于再发心衰而入院，严重影响了患者的生活质量。

如何改善心力衰竭的预后，不仅仅是医生的任务，更加需要患者的配合。我国和欧美国家的指南均指出在心力衰竭出院早期就需要开展积极的健康教育和管理，除了启动标准心衰治疗药物方案，还要确定患者的教育计划、定期随访。其关键点在于：

一、注重危险因素的控制

高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖和心率增快等等是导致心力衰竭直接和间接的因素。对于合并多种心血管疾病及其危险因素和靶器官损伤的高血压患者，一般推荐血压控制在130/80mmHg。对于冠心病和心肌梗死后心衰病人，推荐使用他汀类药物进行调脂治疗，目前大多数指南推荐要控制低密度脂蛋白（LDL-C）<70mg/dL。对于血糖的控制目标要个体化，一般建议糖化血红蛋白<8%,并且避免低血糖事件的发生。

二、纠正不良生活方式

罹患心衰后务必戒烟戒酒，有助于延缓心衰的发展。肥胖，尤其是腹性肥胖是各类心血管疾病的独立危险因素。2007年发布的《中国成人血脂异常防治指南》提出中心性肥胖诊断标准：体重指数（BMI）≥25同时男性腰围>90cm, 女性腰围>85cm。心衰病人要改变高脂、高糖、高热量等不良膳食习惯，增加新鲜蔬菜、水果、坚果、全谷物和鱼类的摄入量，控制精白米等碳水化合物、含糖饮料、反式脂肪酸和红肉的摄入。肥胖患者应该在营养师的指导下进行合理膳食限制热量，达到减重的目的。

睡眠呼吸暂停情况在心衰病人中也非常常见，往往提示预后不佳。对于白天嗜睡和晚上打鼾的心衰病人需进行睡眠呼吸监测。如果确诊阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，可考虑持续性气道正压通气来改善睡眠质量和白天嗜睡情况。

适当运动有助于心衰病人的心脏康复。2019《美国心血管疾病一级预防指南》推荐每周至少进行150分钟的中等强度运动或者75分钟高强度有氧运动，以减低心血管疾病发生的风险。对于那些无法达到推荐强度运动量的病人，能从事一些有氧运动和减少久坐行为也是有助于预防心血管疾病的发生发展。

三、坚持规范化药物治疗并达到靶剂量

心衰病人出院后如无禁忌症，需要规范服用“黄金三角”药物

（血管紧张素系统抑制剂、β受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂）。一般推荐从小剂量开始，根据血压心率每2周剂量递增1次，直到调整至最大靶剂量或者耐受剂量。推荐静息心率至60次/分为β受体阻

断剂应用的最大耐受剂量。在药物服用的过程中，要监测各类不良反应，如有异常，不要擅自停药或者减量，而是要到门诊随访，在医生的建议指导下调整药物剂量和用法。如果同时合并冠心病和房颤等其他心血管疾病，需要多管齐下，共同治疗。

四、定期随访和医生保持联络

心力衰竭患者病情不稳定，随时有可能再次发生心衰事件。尤其是在出院后2-3个月至1年的时间内，死亡率和再住院率尤其高。在不稳定期，建议2周随访1次观察病情变化以及调整药物，待病情稳定后，可以延长至1-2月随访1次。随访内容主要包括观察心衰的症状，评估心脏功能，检测血压，心率，体重，检查是否有心律失常发生。常规的生化检查内容包括血常规、肝肾功能、电解质和NT- proBNP等。心超、心电图和胸片等影像学检查一般推荐每3-6个月复查一次。经过3-6个月优化治疗后，心功能若没有改善，还需要评估再同步化起搏器及体内除颤仪的植入指征。对于终末期的心衰病人，还要评估心脏辅助装置或心脏移植指征。

五、树立正确的“疾病观”

罹患心力衰竭的患者往往会表现出两种极端的态度，要么把疾病不当一回事，擅自停药不按时随访；要么“风声鹤唳，草木皆兵”，一有不适就惊恐焦虑，这两种态度都是不可取的。早期病人经过及时规范化的治疗后，大多心功能可以恢复，并获得和健康人一样的生活质量。心衰患者对于心衰应当要有正确的认识，多和医生沟通，增加心衰自我管理的知识和技巧，同时积极配合医生进行积极的治疗，从药物治疗、饮食控制和生活方式干预等多个方面进行综合治疗。