仁济医院 胃肠外科 张子臻
有一天，临近门诊结束时，我接到楼下急诊外科的内线电话，“张主任，有位腹股沟疝嵌顿4小时的病人，已经手法回纳。这会儿来您门诊，请您确定手术方案、安排手术时间。”10分钟后，老刘捂着右下腹匆匆走进了诊室，“张主任，急诊医生说我得‘小肠气’，要开刀。我今年刚刚退休，怎么这么倒霉……请您替我主刀啊……”
老刘今年刚满60岁，大约一年前就无意当中发现右大腿根部有个鸽子蛋样大小的包块，睡一觉就没了，白天走走路偶尔又会突出。这个包块不痛不痒，自己也就没太在意。原本老刘年轻时就有收集红木材料，自己加工做小物件的爱好，所以今年退休第一件事就是在自家院子添置好了全套车床和工具，满心欢喜地正式“全面开工”了。当天上午正当他兴奋地搬起在市场淘到的花梨木料时， 右边大腿根部一股胀气样的异物感传来，紧接着右下腹一阵阵的疼痛逐渐加重。来不及将宝贝红木料运回家，老刘直接打车来了医院急诊。
这时的专家门诊病人都已经看完，望着老刘充满疑惑的眼神，我开始慢慢解答老刘的一连串问题……
什么是“小肠气”？
老百姓常说的“小肠气”其实外科学中的诊断名称为腹股沟疝。腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损或薄弱，向体表有凸起的结构，腹壁缺损可以是先天形成，也可能是后天形成的。典型的腹股沟疝具有疝环（颈）、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“肌耻骨孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
打个简单的比方，腹股沟疝就像是一个底部破了洞的塑料袋装满了啤酒，虽然它还可以提，但是随着破洞越扯越大，说不准哪天啤酒瓶就掉出来摔碎了。腹股沟疝长期不治疗可就不单单是摔碎一瓶啤酒这么简单了，就像老刘今天遇到的情况，突出的小肠一旦嵌顿时间过长，小肠会出现缺血坏死甚至危及生命。如果此时疝内容物不能及时安全地回纳，一场创伤巨大的急诊肠段切除手术将无法避免。因此，得了腹股沟疝千万不要抱着侥幸的心理，建议尽早到医院治疗。
“小肠气”不是婴儿得的病吗？像我这样的老头子也会得？
说到这个问题，就需要从腹股沟疝的病因说起。产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚，但与病人性别、年龄、家族史等明确相关，总体归纳为以下两方面：
1、先天因素：如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良（长度较短，斜度不足）等情况。在遗传基因上虽无确切的证据，但相关研究表明，有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍。这些都是多数婴幼儿腹股沟疝的主要发病原因。
2、后天因素：机体的生长发育、营养代谢不良，如慢性肝病、腹腔积液、肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织（细胞外基质）胶原代谢或其成分改变；还与长期吸烟、有下腹部手术史等有关。因此，腹股沟疝其实更多见于老年男性病人，像老刘这样的就属于典型的成人腹股沟疝。
发现这个包块一年了，不痛不痒，是不是肿瘤啊？
典型的腹股沟疝症状正如老刘描述的一样，是发生于腹股沟区域的可复性肿块，在没有疝内容物嵌顿的多数情况下不痛不痒，除了轻微的肿胀不适感以外，并无其它表现。这里提到的“可复性” 是非常关键、典型的症状描述。往往当病人平卧或者腹部放松后， 随着腹内压的降低，疝内容物可自行回纳入腹腔，会让患者误以为肿块“消失”了。因此，一般典型的成人腹股沟疝可以依据病史、症状和有经验的外科医师体格检查进行确诊。
还要做什么检查确诊吗？
当腹股沟疝症状不典型，诊断不明或有困难时可行B超、核磁共振或CT等影像学检查辅助诊断。腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病包括：肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症，在妊娠期注意圆韧带静脉曲张等。腹股沟区有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。
“小肠气”只能开刀治疗吗？
目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，非手术方法无法治愈。基本的治疗原则如下：
1、成人男性腹股沟疝病人，一经确诊，应择期进行手术治疗。
2、成人女性腹股沟疝病人，虽发病率明显较男性低，但相关证据表明，女性腹股沟疝病人，特别是老年女性，更易出现嵌顿和绞窄情况，应尽早手术治疗。
3、因年老体弱等其他原因不能耐受手术者，做好围手术期准备，等待手术；或选择疝带或疝托进行保守治疗。
4、对于嵌顿性疝应防止绞窄性疝的发生，视病情行急诊手术。老刘当天的急性发病就是一过性的腹股沟疝内容物嵌顿，幸好及时赶到医院经急诊外科医生手法回纳，避免了一次风险较大的急诊手术。
5、对于复发疝的手术治疗，需要考虑避开前次手术路径所造成的困难，如前次手术为开放手术，复发后再次手术时采用腹腔镜手术入路会更适宜，反之亦然。
传统手术和微创手术哪个好？
相关证据表明，目前对成人腹股沟疝尚无所谓的“最佳的金标准术式”。采用何种方法治疗，应根据病人的情况和医生自身所掌握的技能加以选择。但目前能达成共识的是，使用补片材料进行的无张力修补术因其确切的优势，已经取代早期的自身组织缝合修补术。相关证据表明，使用补片修补材料可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率，为现阶段具有共识的首选手术方法。其使用注意点包括：
1、疝修补补片材料主要为不吸收的网状惰性材料。
2、修补材料的植入须严格执行无菌原则，对有细菌污染的手术（如疝内容物嵌顿坏死进行的急诊手术），不推荐使用补片进行
修补。
3、置入的疝修补材料，一旦合并细菌感染，常形成窦道经久不愈，需要进行引流或再次手术取出。
腹腔镜手术即老百姓常说的微创手术，是通过腹壁小孔置入腹腔镜器械完成的使用补片材料的腹壁加强手术。其优点非常突出，包括：手术解剖层次确切、术后疼痛轻、恢复快，手术伤口并发症较少等，但医疗费用略高于开放手术。同时，腹腔镜腹股沟疝修补手术对于手术医师的经验和要求较高，需要经过专门的腹腔镜手术培训和疝修补技能培训的外科医师才能开展。腹腔镜手术入路主要有以下两种：
1、全腹膜外修补术（TEP），不进入腹膜腔，修补材料放置于腹膜前间隙内。
2、经腹腔腹膜前修补术（TAPP），进入腹腔，修补材料放置于腹膜前间隙，缝合关闭腹膜。在以上方法实施中有困难时， 还可选择使用腹腔内修补术（IPOM） 或经腹部分外腹膜外修补术（TAPE），但不推荐作为腹腔镜手术的首选方法，因其所用的修补材料必须为防粘连材料。
总体来说，随着微创外科理念的推广及相关技术的成熟，由具备腹腔镜疝修补资质及经验的专科医生根据病人的一般情况及疝气类型制定个体化手术方案，实施腹腔镜腹股沟疝修补术是目前成人腹股沟疝的推荐治疗方法。在完成确切腹壁修补、避免复发的基础上，尽可能的实现微创、减轻患者疼痛是所有疝外科医师所追求的治“疝”至美的最高境界。
开完刀有什么要注意的吗？
现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体复发率1%-2%。除了腹股沟疝修补手术相关因素以外，病人自身患有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等是复发的确切因素。因此，术后戒烟、积极控制糖尿病、防止剧烈咳嗽、用力排便、搬运重物等引起腹内压增加的动作是非常关键的预防措施。
