第六人民医院 泌尿外科 张楷乐

我国是世界人口第一大国，经济飞速发展，建筑物越建越高，车辆速度越来越快，人体受到各种创伤的机会也大幅度增加，包括高层建筑工地工人的坠落伤、挤压伤、重物砸伤、交通事故等，都会损伤人体的泌尿道，导致排尿困难。泌尿道是人体的重要系统，百川东到海，尿道是泌尿道中最重要的一个部位，是泌尿外科腔内手术的必经之路，骨科、普外科等手术也都要在尿道插入导尿管。因此，医源性尿道损伤的发生也屡见不鲜。尿道损伤之后的疼痛、出血只是疾病的开始，这些患者一般都难以摆脱后续发生尿道狭窄的命运。尿道狭窄是指尿道内的粘膜和粘膜下层组织因外界刺激，导致疤痕组织异常增生，使尿道管腔缩小的一种病理状态。

在尿道受到外伤后，排尿严重受阻，首诊医院一般仅进行急诊的处理，使尿液排出，缓解尿潴留症状，保护肾功能。这些方法一般为尿道进行会师术和膀胱造瘘术。会师术是将尿道断端暂时性吻合，但是拔除导尿管后发生狭窄的概率很高。膀胱造瘘术是直接将尿液从膀胱引出，旷置尿道损伤部位。对于骑跨伤导致的球部尿道狭窄（前尿道中的阴囊部位）的患者，许多医院选择膀胱造瘘或尿道会师术，虽然这类急诊处理较为简单快捷，但是患者多需要进行二次手术。我院的首选方法是一期进行阴囊血肿清创和尿道吻合术，避免了患者发生尿道狭窄的概率。另外一部分前尿道狭窄（阴茎部位）的发生多由于感染，插导尿管等引起，常需要使用患者阴茎包皮皮肤，舌粘膜等组织来进行尿道管腔的扩大。尿道狭窄患者中的一大部分是骨盆骨折导致的膜部尿道狭窄（后尿道狭窄），这类患者往往创伤严重，合并骨盆不稳，休克等严重并发症，需要急诊一期恢复生命体征，稳定骨盆，解除尿潴留。膜部尿道创伤位置深入，不适合一期手术，需要在身体情况平稳后择期进行尿道修复。

尿道狭窄的术前检查、准备和手术一样，是治疗的一部分，不应忽视其重要作用。患者可在当地医院完成的项目包括膀胱造瘘，治疗感染，恢复尿道自然状态，完善尿道相关检查等。

一、做好膀胱造瘘

因骨盆骨折导致尿道损伤，需要行尿道会师术的患者拔除导尿管后出现排尿困难，需要先行膀胱造瘘，使尿道和周围组织休养至少3个月，待炎症水肿消退后再行手术治疗。膀胱造瘘是尿道重建手术中的关键通道，尿道专科医生在手术前会通过尿道外口检查尿道梗阻远心端，通过膀胱造瘘口探查梗阻近心端，如果膀胱造瘘过小，则无法通过F16号的膀胱软镜，影响术前狭窄段的判断。遇到这种情况，只能让患者在术中再进行膀胱造瘘口的扩大术，之后再进行尿道探子的检查，没有术前的膀胱软镜尿道近端检查势必影响术中的判断和手术效果，也给医患双方带来巨大的风险。另一种方法是在尿道镜前使用大号的探子扩张造瘘口，而往往尿道镜时仅进行丁卡因胶浆的粘膜麻醉，膀胱造瘘口的组织为皮肤，纤维结缔组织，肌肉，这类组织对丁卡因表面并不麻醉，强行扩张会造成患者强烈的疼痛。在尿道创伤后直接进行膀胱造瘘的操作医生，建议直接进行膀胱切开造瘘，使用F16号以上的造瘘管，不仅有利于重建手术，而且能充分引流尿液，减少感染机会。