——解析上海瑞金医院住院医生规范化培训改革
瑞金医院作为上海市最大的公立医院之一,自筹资金,建设培训基地,为各类医学毕业生提供公平学习、提升专科技术水准的机会,使这些毕业生经过标准化培训,成为一名合格医生,其经验值得借鉴。
医院差距过大形成恶性循环
据介绍,瑞金医院每天都吸引很多本市乃至全国的患者前来就诊,但是有一半以上患的并非疑难或危重病症。他们为何不到本地的基层医院就诊?回答是:“信不过。小医院水平差太多。要碰到庸医,小病治成大病更麻烦。”
危言耸听?非也。
近些年来,我国二、三级医院的差距日渐增大已成为行内人士公认的事实。而在欧美各国,刚走出校门的医学毕业生必须在指定的大医院内、外、妇、儿的几十个科室实行轮转,接受了规范的临床医疗基本功培训并领到合格“证书”后,才具备独立行医的资格,从“住院医生”变成正式医生。但在我国,医学毕业生一进入某家医院,就变成了“单位人”,由该医院自行负责培训,于是,住院医生能力的进步,就不仅取决于本人的学习态度,而更取决于所在医院的等级和水平。
通常情况下,大医院对住院医生的培训做得相对到位,但在基层医院,往往一进去就固定到了某个行医岗位,由于缺乏应有的轮转与培训、接触的病种单一、长期低水平重复等原因,他们在实现从医学毕业生到医生的“蜕变”过程中被扭曲“定型”了，而这恰恰是临床医学人才成长过程中最关键的阶段。
医生的差距反过来又扩大了医院之间的差距。差距越拉越大,病人也就越来越向大医院汇集。这是一种恶性循环。
玄机重重的改革方案
2008年10月,瑞金医院推出了一项令同行颇为吃惊的的专科医生培训计划:自筹资金建立培训基地,2009年面向全国招募50名学员(包括应届毕业生、本科生和研究生);这批学员将以“住院医生”的身份,在本医院各个科室轮转3至5年,接受医疗临床的基本功训练;培训期间跟卫生局人才交流中心签短期劳动合同,但享受本院同年资工作人员的待遇;培训结束后,瑞金医院将与其中30%的优秀学员签订聘用合同,其余学员取得培训合格证书后离开基地,实现二次择业。
业内人士细细推敲,感觉此培训计划有几处重大“玄机”:1、将“住院医生”从“单位人”变成了跟人才交流中心签约的“社会人”,3—5年后再择业前途难以保证。2、培训对象中有70%将来要离开基地另外择业,瑞金医院的投资岂不是为他人做嫁衣?效益在哪里?3、瑞金医院不再另外招聘“住院医生”,会不会把这批学员当成纯粹的“劳动力”使用?
兄弟医院疑虑多多,而在瑞金医院内部,此项酝酿了两年之久的计划从上到下激起了层层波澜。
“这种公益性的培训理应由政府出钱,凭什么让医院承担?算下来,每个人每年培训费(包括支付学员的薪水)要8万元,医院每年至少要额外拿出480万元,这可不是一笔小费用啊!”财务部门算了细账后心疼地说。
事实上,早在2003年,卫生部就已经对此培训模式开展调研,2006年又在各地认定了一批专科医生的培训基地,并确定在北京、广东、四川先行搞试点。在上海,获得培训基地称号的大医院就有十余家,但时隔两年,尚无一家启动,瓶颈就是培训费用没人买单。
现在,瑞金医院下决心从我做起。“老百姓看病难的问题已是火烧眉毛,再也容不得等待了。毕竟我们是公立医院,集中了大量医疗资源,我们有这个社会责任。”分管教育的副院长郑民华教授态度坚决。
郑民华说,假如所有大医院一齐来实施这项改革,就可以使全国住院医生的受训水平达到标准化、最高等级化。届时,各类医学毕业生将获得公平学习、提升专科技术水准的机会;住院医生也将成为一种社会资源,而不再是某家医院或某个科室的“财产”;改革还可以改变目前大医院因好医生过分集中而形成的人才倒置结构,提升它们的核心竞争力。但说到底,这项改革最终与最大的受益者还是老百姓。
学员在培训中成长
2008年10月的一天,与其他大医院招聘摊位跟前的“火爆”相比,瑞金医院的摊位显得“冷清”得多。很多学生在这里静静地翻阅着宣传材料,凝神思考,还有人在摊位前久久地徘徊,最后转向了别处。日前,记者采访了几位最终选择了基地的学员。
张弦,女,研究生:我从小就有志于当一个好医生,本科、硕士我连读了7年,缺的就是操作技能这一块。我渴望通过基地的系统培训补上这一块。
陈杰,男,学士:我也知道结业后不能保证就留在瑞金医院,但我感到这项改革是大势所趋,先走一步既是挑战,也可能是个机遇。
朱愉,男,硕士:几家大医院明确告诉我,他们不缺干活的人手,看中的就是我写论文的能力。我认为只有打好了临床的基础,才能挑战医学前沿。于是,我选择了基地。我认为技能培训是一个优秀的复合型医学人才无法跳过的成长阶段。
钱爱华,女,博士生:我起初进了一家三甲医院,干了一段时间发现那里住院医生的轮转,就是表上盖个章就算“落实”了。这让我担心自己学不到系统、扎实的基本功。
实地培训3个月后,记者找到了他们,问及是否后悔当初的选择,回答是毫不犹豫的:不后悔,因为基地的培训实践没有辜负他们原来的期望。
考核的硬指标是操作技能
基地的导向是鲜明的:一切都指向临床技能;基地的每项工作只有一个目标:提高学员实际诊断和治疗疾病的能力。
陈杰正在外科轮转,他刚在老师的指导下完成一台大手术。在这里,每做一台复杂的手术、每抢救一个危重病人都会加分,而写论文只作为参考,不会加分。
张弦则在麻醉科轮转,正在学气管插管、深静脉穿刺等操作技能。她说:“我在实习时看到内科医生抢救病人总要请外科医生来给病人切开气管,插管上呼吸机,因为内科医生自己不会插。其实这是一个医生的基本功。”
在轮转过程中,学员对带教老师、带教科室也有选择与考核的权利。这种双向选择、双向考核与成绩共享(即学员成绩由教师和学生双方共享),促使各科室把带教工作认真当回事来做,而不是把学员当作“劳动力”。
另外,基地还有一项考核指标——住院医生面对同样一个病患,考官不只看他们能否正确诊断,诊疗步骤和所涉医疗费用也是重要指标,。
但是,如果某学员该阶段轮转考核不合格,是延长轮转时间给个补考的机会,还是直接打不合格?某学员出了较严重的医疗差错,该扣多少分?带教老师又该承担多少责任?凡此种种,行政主管部门并没有多少话语权,权力都集中到了一个11人工作小组——他们全部由本院最优秀的中青年临床医生组成。这个独立的监督机构,还有权对基地的主管部门进行监督。
院长朱正纲教授告诉记者:“我们最大的担忧是这些学员3年后的出路,是他们能否得到其他医院认可。因此,培训质量成了基地的生命线。”
加大模式与政策的突破力度
瑞金医院领导介绍说,上海市卫生局一直在密切关注、积极推动着此项改革的进行,包括积极探讨“由行政拨款分摊培训成本”等方案,瑞金医院首批基地学员的上海户籍,就是在卫生局积极协调下解决的。
10月22日,上海市卫生局党委副书记黄红认为,普通专科医师规范化培训,是提高基层卫生人员素质的根本性措施,是一件利国利民的大好事。根据目前的条件,瑞金等医院能走在前列,实在不易。
据了解,卫生部将出台有关人才培养的医改配套文件,上海也准备出台相关配套措施,且在模式与政策的突破力度上超过全国,以求在全市推行此项众所瞩目的医疗改革。正如仁济医院副院长曲毅所说:“只有上海所有的住院医生培训基地都这样做了,才会真正推动住院医生培养模式的改革。”
