新医改：建立更合理的医疗体系
??访世界卫生组织前副总干事胡庆澧教授
 

    医改是当下广受关注的话题。新医改方案公布以来，各种解读可谓见仁见智。回顾中国医疗改革历程，和世界上发达国家的医疗制度相比，此次医改到底处于什么位置，它的细则背后反映的理念是什么？就此，世界卫生组织前副总干事胡庆澧教授接受了本报记者专访。作为新中国培养的第一代医学专家,胡庆澧教授曾在世界卫生组织工作20年,对世界和中国的公共卫生状况有深刻的体认。
   
    一、三级医疗保健网曾使中国成为标兵
    文汇报：医改问题一直讨论很多，老百姓对看病难也抱怨较多。在您看来，中国医疗体制的症结究竟何在？
    答：医疗卫生服务牵涉到每个老百姓的切身利益，这个问题多年来不只是在国内，在国外也都是非常受关注的。从大的范围讲，世界卫生组织（WHO）成立至今已经60周年，其倡导初级卫生保健的“阿拉木图宣言”也已有了30年，关注全民的健康一直是各国政府和WHO的主要任务。
    讲到中国医疗体制的症结问题，我想提一下中国卫生工作的公正性和公平性。这么多年来，我们取得了很大成绩，期望寿命、死亡率、婴儿死亡率等指标有的已经接近发达国家水平。但是2000年WHO年度报告里，在卫生体系经费公正性这一指标上，中国在191个成员国中仅排第188位，倒数第4，排在越南、尼泊尔之后。这给我们非常大的震动。上世纪70年代我们曾经被认为是WHO的标兵，是发展中国家的榜样；但一下子落到后面，我觉得主要问题可能就是公正性和公平性问题。
    文汇报：上世纪70年代中国是依靠什么成为WHO标兵的？那时中国的经济发展水平还是比较落后的。
    答：上世纪70年代末80年代初，我刚到WHO的时候，当时中国在WHO的影响力很大。我国当时包括农村在内，都建立了三级医疗保健网，虽然农村没有高级医务人员，但是农村的三级医疗保健网，保证了免疫预防接种和常见病、多发病的防治。我们在经济不发达的环境里，做到了把全体人民的健康纳入三级医疗卫生保健体系，成为发展中国家的标兵。
    WHO、联合国儿童基金1978年9月在前苏联的哈萨克共和国首府阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议，主要要解决的就是建立初级卫生保健。那次会议实际反映了当时WHO总干事马勒博士对中国农村的三级医疗卫生网的赞赏。会后达成的“阿拉木图宣言”??《初级卫生保健》就是对中国的肯定。
   
    二、政府财政不足是全球各国医疗体系的发展瓶颈
    文汇报：上世纪70年代的做法得到了大家的肯定，但后来发生了哪些改变呢？是否碰到一些瓶颈？
    答：对，就是这个问题。这个瓶颈是什么呢？2008年WHO有一个报告，讨论怎样回到初级卫生保健。因为有人把它丢了，包括中国，从而转向市场化道路。当时我们国家要发展，卫生事业也要发展，特别是高科技需要大量经费投入，政府拿不出那么多钱来投入医疗，这时就希望能够调动各方面的积极因素。我们看一下那段时间企业单位和个人的投入情况，可以发现，相比之下，国家的投入相对在逐步减少，这时市场化似乎是大势所趋。我个人认为，市场化的确能调动各方积极性，但在医疗卫生和教育问题上，完全走市场化道路可能是不行的。
    文汇报：政府财政不足以覆盖老百姓医疗开支，这一瓶颈是否中国的特殊性？其他国家又是如何解决这一问题的？
    答：欧洲国家也碰到同样问题。政府拿不出那么多钱，也希望企业多出一点，个人多出一点，多走一些市场化道路。但是，1996年欧洲国家在卢布鲁雅娜召开了18国卫生部长会议，总结了之前10-15年的医改经验。这18国当时用不同模式来尝试减轻国家负担，由个人、集体或私人资本投入到医疗保健。结果表明，没有一国是成功的。会议认为，欧洲卫生服务体系还必须以人类的尊严、公正、团结和职业伦理道德观为推动力，而不是通过市场来推动。市场化的结果就是谁有钱谁就有更好的服务，很难考虑到公正公平。同时，会议还提出，要以保护和促进健康为目标；以人为中心，允许公民来影响卫生服务，并对他们自己的健康担负责任；要广覆盖和公平；再者，要向初级卫生服务方向发展。
    文汇报：从全球范围看，目前我们有没有可以学习和仿效的比较成功的模式呢？
    答：我也做过一些发达国家医改的研究。英国是最早实行全民医疗的，我1960年代就在英国学习，当时我生病就住到医院，一分钱都不花。但是英国全民医保的最大问题也是政府没钱，难以为继；另一方面，公众也抱怨看病排队、医疗设施有限，因为有人甚至要等上好几天才能看上病。英国的做法我们没法学。在北欧，穷人也能看得起病，医疗体制很好。北欧都是社会福利国家，有钱人的税率很高，通过二次分配，把高税收拿来的钱补贴社会。我们这方面的机制还不完善，还难以学习他们。再看新加坡，他们的医疗也很好，但是新加坡就是一个城市，根本没有农村，所以也没法学。至于美国，它的医疗保险模式并不好，人们也有很多抱怨，奥巴马总统上台后，医改也是他的重要议题。
    我也就此征询过很多WHO官员，他们的看法是，世界上还没有一个现成样本可以套用，中国有过很好的经验，中国要摸索自己的路，努力把初级卫生保健这面旗帜树好。
   
    三、初级卫生保健，过去重要，现在更重要
    文汇报：那么，我们现在应该如何回到初级医疗保健的方向上去呢？
    答：不能完全说是回归。一方面，我们的社会正处于快速发展过程中，整个疾病谱也在改变。当时的初级卫生保健主要是指对一些传染病的控制、预防，现在，随着经济快速发展，人们的生活方式也变化了，疾病谱也随之改变，出现了很多慢性病，如高血压、心脏病、肿瘤等成为多发病，这些病的诊疗手段都不是原先的初级卫生保健内容，需要很多新设备，供需之间的矛盾就非常大，原来的初级卫生保健模式不可能做到。这就需要一个大卫生的观念，以预防为主，把公共卫生放在第一位。谁来为公共卫生出钱？应该是国家。传染病流行，预防接种，以前疫苗比较少，现在品种多了，有些疫苗价格还比较贵。政府应承担起保证人们健康的责任，有预防为主的观念。
    另一方面，市场化道路也不能一概否定。我们这几年发展很快，引进了很多先进设备，这些引进不可能全由国家来投入。但是，在这些投入中，不能忽略老百姓的看病问题。这是很复杂的问题。
    2008年WHO发布报告，标题直截了当??《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》。为什么欧洲试验了10多年又转回来了？我们现在重提阿拉木图精神，但是现在提这个精神和当时不一样了，因为人们对卫生服务的期望更高了，初级卫生的改革也需要一套新东西。
    文汇报：回到新公布的医改方案，您如何评价它在解决这些复杂问题上的作用？
    答：这次医疗改革比较全面，包括公共卫生服务、医疗服务、医疗保障药品供应体系等，其背后的主导理念包括：一是要把医疗体系理顺，二是要建立更合理的医疗体系。所谓更合理，是说要让所有人都得到医疗服务的保证，说到底还是公正和公平。医疗服务应该根据疾病和健康情况按需实施，不是谁有钱谁就能享受医疗保险，也不是平均化。
    我们还存在很多问题，比如农村医疗问题，医疗服务不均问题等。我们的看法是，如果政府不投入，仅仅靠医疗单位自己筹集资金是不行的；但是另一方面，政府能够一下子投入那么多吗？也不能。所以，医改不是说今年开始了，明年就好了；医改是一个不断改进和完善的过程。现在，我们已经走在正确的方向上了；正如WHO总干事陈冯富珍在我国医改方案公布后所说的：“It is commendable.”(这是值得赞赏的。)(作者:田晓玲)

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