瑞金医院内科基地 沈力韵

我毕业于临床医学五年制，继而在实验室奋斗5年攻读内分泌学Ph.D.，2014年我 有幸成为了瑞金医院内科基地住培住院医师，此后每次回实验室，总会有师弟师妹好奇的问:"在哪个科？值班忙吗?"科研型研究生正因为脱离临床太久，对于成长为临床医 生的期待是十分强烈的。在这里，我想作为一个已经参加住培的师姐，谈一下住培以来的感触。

住培轮转,成为临床医生的转化加速器

大家对转化医学的概念都不陌生，即：从临床来（到实验室），回到临床去。转化的难点是在于回到临床去。说实在的，其实我们这些科研型研究生的学习轨迹，也像极了转化研究的过程，想要将自己“应用”于临床发挥“功能”，首先自己要成为 正确的材料，想要成长为会看病的临床医师，没有大环境的支持是很难的。我作为科研型学生，临床实践经验少，非常珍惜住院医师规范化培训的机会，因为这种正式而系统的大内科学习机会一辈子也就仅此一次。

就瑞金医院的安排来看，第一年是心内、呼吸、消化、麻醉、B超科的轮转，这些科室直接事关生命体征，用科研的话讲，是各种疾病发展通路的最下游，掌握这些科室的常见疾病诊治，对于医生而言是吃定心丸，后来第二年到血液科、急诊科、神经内科、肾脏科这样的合并症和并发症超多的科室时，就知道如何对症处理。B超是最常用的辅助手段之一，轮转后我不仅学会看常见疾病的图像，作为内分泌专业的我还学会了做甲状腺超声，遇到深静脉穿刺困难的时候，还可以操作床边B超，都是上级医生亲自带教。

轮转期间，职后办精心安排每周理论辅导课讲解临床常见的问题，能有机会再次聆听系统的讲课对我来说非常受用。临床一方面是一个不断学习实践的过程，一方面也是不容犯错的，这个学习过程有上级老师的把关可以保证医疗安全。在临床上的各种操作，第一次抽药、气管插管、插喉罩、四大穿刺，身旁都有上级老师保驾，各种Tips即时传授，现在已熟练Get内科常用技能。

积极参与，是提升临床经验的关键

轮转计划提供了好的学习机会，但是过程中个人努力是不可缺的，我觉得应该重视充分发挥自己在医疗团队中力所能及的作用，主动承担病情变化的监测、总结和汇报，当你比上级医生了解病情，就能自然的参与到病人的方案制定等等上级医生这个level的讨论当中。这个时候你也会赢得病人的信任，在呼吸科轮转的时候我获得了人生中第一面锦旗，而我所做的就是做好了床位医师的工作。在血液科轮转的时候，一个病人以尿崩症起病，甲状腺肿大压迫气管，切除后病理诊断为langerhans组织细胞 增多症，但是半年经典方案化疗后未能控制疾病发展，指定为王振义院士的病例讨论病例。我通过查阅文献，搜集了多种解决方案，汇总各方案的病例数、CR率，做了汇 报，提出自己的看法，而王爷爷也查阅了文献，做了PPT，最后王院士分析利弊，选 择了一篇文献的方案进行治疗。而这积极参与的过程也让自己获益匪浅。

除了临床工作，轮转期间在职后办的组织安排下，住院医师定期举办病例讨论是锻炼分享能力的好机会。我参与了麻醉科的围术期管理讨论，第一次站上讲台和大家分享了围术期血糖管理的指南内容。在住院医师门诊月月讲活动中，我结合社会热点，在瑞金医院门诊大厅向大众普及了“二胎来了，您的甲状腺准备好了么“为题的 妊娠期甲状腺激素管理科普讲课，首次承担起一份大众医学科普的社会责任，对我而言是很好的锻炼。

面对从科研型学生到医师角色的转换，一开始确实有点难，记得自己第一周上班时相当忐忑不安，查房时精神高度紧张，有危重病人时晚上经常紧张得无法入眠，通过住培轮转，我已成长为一名管得好床位、值得好夜班、上得了讲台、做得好科普，达到各科轮转要求的合格住院医师。

发挥所长，利用科研思路解决临床问题

说实话，很多科研型的学生都觉得实验室的那几年白白浪费了，还不如早点投身临床积累经验。然而我觉得实验室的那几年对思维的反复训练非常有用。“天地交而万物通”，解决问题、查找答案的一般方法往往相似，正如我的导师宁光院士所说：“科研是无处不在的”。一个分子上下游的探索与临床表现的诱因和演变是相对应的，始终抱有开放的态度对于解决临床困境十分有利。这一点在各个科室轮转时都见到过实例。血液科一个AML病人总是不能达到CR1，又不能耐受中高剂量的阿糖胞苷，测序也没有发现常见的热点突变或融合基因，但发现该病人17号染色体异常，于是查房的时候陈主任立即敏锐得想到RARa位于该染色体，可能发生从未报道过的融合 基因改变，遂予以可调控RARa的维甲酸药物治疗。在呼吸科轮转的时候，一个既往靶 向药物治疗后几次评估为病情稳定的病人，此次评估却恶化了，通过外周血ctDNA的检测，发现他用药后比用药前测序多了一个耐药基因的缺失，需要换药。这都是上级医师遇到诊疗常规之外的问题时，积极寻找原因解决临床问题的实例。

我们科研型学生应该积极发挥所长，去尝试正反向求证推敲临床中发现的问题。我在实验室的时候，参与过临床老师对于优化糖皮质激素给药方案的RCT研究，整理 资料的时候想到如何能够在治疗前筛选出治疗无效的患者，避免他们白白承受激素的副作用，继而发现了治疗前的血清学标志物可以用于预测激素疗效，在轮转期间，利用空余时间又初步探讨了相关机制，获得了国自然青年基金的资助，这都是用科研套路去推敲临床问题的尝试。

不忘初心，方得始终

有句话描述拼搏的人们：不是奋斗，是热爱！作为一个住院医师，绝大多数时间都泡在了医院，在各个科室都能遇到一些闪光的人，心里面默默把他们作为了标杆和榜样，衷心感谢各位上级老师和小伙伴，在医疗环境普遍有些问题的今天，仍然在积极进取的团队中感受到内心的满足和喜悦。住培轮转帮助我顺利从科研型学生成长为临床医生，感谢陪我一路走来的人，感谢父母，感谢导师，感谢瑞金，感谢各位上级老师，感谢战友，感谢病人，有了你们我才能走得更远。