第六人民医院 神经内科 张晓洁

即便是在夏天，刘大爷仍感觉两只脚像穿了一双棉袜子一样，偶尔还会有一下一下像针刺一样的感觉，白天会有，晚上睡觉的时候更厉害一些，说不准什么时候就痛一下，让刘大爷感觉很不舒服。平日刘大爷身体还可以，生活习惯也不错，不抽烟不喝酒，每天都会到小公园锻炼。唯一有的就是糖尿病，这个毛病十几年了，刘大爷觉得饮食运动控制最重要，药能少吃就少吃，所以经常测出来血糖超过10mmol/L的时候，刘大爷才会吃一段时间的降糖药。这次脚上不舒服的感觉越来越重，慢慢小腿也经常会有疼痛麻木的感觉，有时候疼痛的感觉还比较重，像火烧一样，刘大爷就来医院看毛病了。

刘大爷得了什么病？--糖尿病痛性周围神经病

医生经过详细的检查，明确刘大爷患有糖尿病痛性周围神经病，这是糖尿病导致的周围神经病变的一种形式。糖尿病痛性神经病变（painfuldiabeticneuropathy,PDN）是一种感觉性周围神经病变，在2型糖尿病患者中其患病率超过20%。它以自发性疼痛、痛觉过敏和异常性疼痛为特征，是影响糖尿病周围神经病患者生活质量的主要原因之一。

糖尿病导致的感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉（见下图），往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不能忍受棉被之压，须把被子支撑起来。如果累及运动神经，患者肌力常有不同程度的减退或可导致肌肉萎缩。糖尿病导致的周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。

同时，需要的注意的是，在诊断糖尿病周围神经病变之前，应排除其他神经病变常见的病因，例如维生素B缺乏症、过度饮酒、甲状腺功能减退症、尿毒症、药物、其他肿瘤、炎症性疾病和遗传性疾病等等。其他可能导致下肢疼痛的疾病，例如外周缺血性疾病、静脉曲张、腰椎间盘突出、椎管狭窄等都应被排除。

糖尿病患者长期使用二甲双胍可能会导致维生素B12缺乏，这也可能是周围神经病变发生或加重的病因。因此，推荐患者在起始二甲双胍治疗前，以及二甲双胍治疗后每隔1到2年，测量血清维生素B12水平。

刘大爷应该如何治疗？--糖尿病痛性周围神经病的治疗方案

糖尿病痛性周围神经病变的治疗包括优化血糖控制、治疗神经痛以及心理支持治疗。积极严格控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变最为重要的措施，建议将糖化血红蛋白控制在7%以内。对于糖尿病周围神经病变疼痛症状的治疗，三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪和去甲替林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）、以及阿片类药物已被证明可有效缓解患者疼痛症状。但是，目前仅有度洛西汀和普瑞巴林被美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局批准用于治疗糖尿病周围神经病变疼痛症状。

度洛西汀（欣百达）是第一个被FDA批准用于治疗糖尿病痛性周围神经病的药物，其是一种5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制剂，通过抑制这些递质的再摄取起到缓解疼痛的作用。注意度洛西汀胶囊应整体吞服，不能嚼碎或压碎，也不能撒在食物或饮料中服用。普瑞巴林（乐瑞卡）在临床上主要用于糖尿病痛性周围神经病、广泛性焦虑障碍、疱疹后神经痛和癫痫的辅助治疗。其主要作用于外周和中枢神经系统突触前电压依赖性钙离子通道上，通过抑制钙离子内流发挥抑制神经元兴奋性的作用，从而缓解神经性疼痛。

尽管有多种药物可被用于治疗痛性糖尿病周围神经病变，但是，医师应告知患者，没有一种药物被证明可100%缓解疼痛症状， 而且这些药物本身具有一定的副作用，部分患者可能对特定药物的耐受性不佳。

刘大爷症状会不会好转？--糖尿病痛性周围神经病的预后

刘大爷经过医生的悉心指导，保证在饮食运动的基础上规律服用降糖药物，定期检测血糖指标。同时，刘大爷服用了营养神经药物以及治疗糖尿病痛性周围神经病的药物度洛西汀，虽然初期服用有轻微的胃肠道副作用，但坚持服用两周后副作用逐渐减轻，双脚的麻木疼痛感则有所缓解。刘大爷遵医嘱坚持服用3个月后，双脚的异常感觉明显减轻。

需要注意的是糖尿病周围神经病变是糖尿病患者足部溃疡形成的主要危险因素之一，超过80%足溃疡患者合并糖尿病周围神经病变，而足部溃疡可大大提高糖尿病患者的截肢率。足部溃疡的形成包含多种病理生理机制，如糖尿病周围神经病变、外周动脉疾病、足部畸形、关节活动受限和足底压力增加。因此，所有糖尿病和周围神经病变患者都应评估足部溃疡危险因素，如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部溃疡或截肢病史、以及足部畸形，并给予相应治疗。对于足部溃疡高危患者，给予预防措施，可降低高危患者的截肢率。

除了麻木疼痛等感觉异常表现外，糖尿病周围神经病变还会导致单一肢体或躯干神经、单一颅神经或神经根病变的症状体征。颅神经损害以动眼神经损害最常见，出现一侧的眼睑下垂，眼球活动障碍，四肢大神经（尺神经、桡神经、坐骨神经、股神经等）损害，导致这些神经支配肌肉的活动障碍和萎缩，比如手部活动障碍、垂腕、足趾活动障碍等。此外，糖尿病最容易忽视的是自主神经损害，出现心律异常、腹泻便秘、排尿困难等，其中最为严重的是糖尿病导致的无痛性心肌梗死，造成患者的猝死。因此，对于糖尿病患者来说，在良好控制血糖的基础上，提高对糖尿病周围神经病变的认识，定期进行周围神经的筛查，能够大大降低糖尿病导致的神经系统严重并发症的可能性，将“甜蜜的痛苦”控制于生活点滴中，除去痛苦，只留甜蜜。