上海市儿童医院 肾脏风湿科 康郁林 黄文彦

近年来，儿童肾脏疾病发病率持续攀升，部分患儿因未得到及时发现和治疗而最终进展至尿毒症，这给社会与家庭带来了的沉重负担。因此，肾脏病的早期诊断格外重要。蛋白尿和血尿是儿童各类肾脏疾病的两种常见表现，且不被家长重视，因为蛋白尿和血尿不严重时根本没有临床症状和不适。究竟这两者分别有哪些病因， 家长又该如何为孩子防治呢？

有气泡就是蛋白尿？

如今，病理性蛋白尿的多少已被公认为是肾脏病轻重的高危因素，令人谈之色变。那么蛋白尿究竟是什么？是否真的那么可怕？正常儿童尿液中是存在少量蛋白质的，但如果每天尿蛋白超过150mg，即可初诊为蛋白尿，常分为功能性蛋白尿、体位性蛋白尿和病理性蛋白尿。往往有患者疑惑，尿液中有泡沫是否就是蛋白尿？其实，正常尿液通常表面张力较高，形成气泡较少，若其中含有一些其他物质则使得张力降低，从而出现泡沫。正常人排尿时也可形成泡沫，但短时间内就会破散消失；倘若尿液中出现大量而且长时间无法消散的泡沫，同时伴有眼睑浮肿、肝区不适等症状，则应引起重视。除了尿蛋白可引起泡沫，肝病、糖尿病、饮食和泌尿系统感染等因素也会导致泡沫尿的发生。因此，排出大量而经久不散的泡沫尿时，建议及时就诊，在医生指导下留取晨尿进行检测，简便易行。

感冒为何引发蛋白尿？

病理性蛋白尿与肾脏肾小球滤过、肾小管重吸收障碍相关。临床表现为病理性蛋白尿的疾病种类众多，常分为先天性、原发性和继发性肾脏疾病。比如，在儿童肾脏疾病中，肾病综合征是最为常见也是较为棘手的疾病，大量蛋白尿是该类患儿的主要临床特点。在日常问诊中，不少呼吸道感染患儿在门急诊或住院检查时发现尿蛋白（+）。追问病史后，过往无肾病史，也无家族史，更无眼睑浮肿等不适。这类患儿其实不必太惊慌，蛋白尿很可能与感染相关，多为一过性，属于功能性蛋白尿的一种，即热性蛋白尿。但遇到此类情况仍建议随访，待呼吸道感染等病情控制后，再复查尿常规。此外，一些剧烈运动后也可出现一过性蛋白尿，尤其青春发育期儿童，休息后缓解。但一旦尿常规检测发现尿蛋白为（+++）或（++++），则应立即至肾脏专科就诊，以免延误病情。

儿童肾病综合征是绝症吗？

儿童原发性肾病综合征为慢性疾病，治疗时间至少需要半年到一年，有的甚至更长。这种疾病给患儿带来的伤害不仅在肾脏，还会遍及全身，但儿童肾病并不可怕，积极、及时、正规的诊断和治疗非常重要，家长应积极配合医护人员帮助患儿一起战胜疾病。

该病在儿童1至5岁间为此病的发病高峰，其特点为：水肿、少尿、蛋白尿或泡沫尿、低蛋白血症及高脂血症。患儿的下肢、头面、躯干都可出现水肿现象，特别是组织疏松的部位更明显，如眼睑，同时还可出现胸腔积液、腹水等浆膜腔的积水。由于水分聚集在体内，患儿的尿量明显减少。原发性肾病综合征的病因目前并不清楚，可能与遗传等基因背景下人体内免疫功能紊乱有关。因此， 一旦怀疑即需要到医院认真检查，分清原因进行规范治疗。

目前，治疗的首选药物是激素，在急性期时需辅以抗凝、利尿消肿、降压等对症支持治疗，以控制肾病综合征的一些并发症，往往疗效显著，85%以上的患儿通过激素正规治疗可以获得痊愈。然而，约10%至15%的患儿因对激素无效而耐药或者产生激素依赖甚至反复发作，被称为难治性肾病综合征。对于此类患儿，由于病理类型、疾病状态、基因背景等不同，目前国际上并没有统一方案。通过几十年研究，上海市儿童医院肾脏风湿科在相关治疗上寻找到一些影响该病预后、治疗的关键因素，通过对患儿的病理分型、免疫状态、分子基因等进行一系列综合判断，制定临床一体化治疗模式，采取个体化治疗方案，大大提高了难治性肾病综合征治愈的有效率。

真假血尿如何辨？

除了蛋白尿，另一令人恐惧的病状为血尿，特别是镜下血尿（即尿液颜色正常，但显微镜下可见到红细胞）的患儿往往无明显异常的临床症状，但病因可以由肾脏、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统任何一处损伤所致，也可能来源于全身性疾病，预后轻重不一。

在血尿诊断上，家长应首先辨清“真伪”。首先，尿液呈红色不一定是血尿，假性血尿患儿的尿液在显微镜下无红细胞存在。常见的假性血尿包括：患儿口服利福平（抗结核药）、苯妥因钠和大黄等药物后，因药物代谢致使尿液呈现红色；儿童大量服食含有人造色素的水果或食品后也可出现红色尿液；血红蛋白尿和肌红蛋白尿的患儿尿液也呈红色。因此，若遇到尿液呈红色的情况，家长应即时带孩子就医，并把最近的饮食、服药情况告诉医生，有利于疾病的判断与诊治。

血尿是怎么产生的？

尿常规检验中的血尿如何判断？尿液红细胞通常有两种检测方法。一为人工法，采用显微镜直接观看计数，这是传统而精准的方法，但相对费时；另一即采用机器检验，通过化学试纸来检测尿潜血，该法灵敏度极高，但是容易受到外界众多因素的干扰，如尿液存放时间长或高温存放、尿液存放时间较长或污染、大量食用维生素C等，均可导致尿潜血结果假阳性。

在现今的临床工作中，医生主要根据尿液镜检红细胞的多少来诊断患儿是否存在血尿，尿潜血往往作为辅助项目用于初筛，因此，如果尿潜血呈现（+）或者（++），而镜检红细胞为零，患者亦无其他不适，此时尿潜血阳性则无临床意义。另外，正常儿童本身就会排泄少数红细胞（一般不超过3-5个/高倍视野），因此，正常儿童尿中隐血阳性也是可以的。当然，如果患儿尿潜血呈现强阳性（++++），同时伴有尿色改变，如呈粉红色，或有发热等不适时， 应及时配合医生完善相关检查，排除其他疾病可能。

那么，血尿症状是如何产生的？血尿的病因十分复杂，泌尿系统（肾脏、输尿管、膀胱、尿道等）任何一处的损伤均可能导致血尿，量极少则表现为镜下血尿，量多则出现肉眼血尿。常见病因有肾脏疾病（肾小球肾炎、感染、畸形等）、肾脏肿瘤、肾血管病变、尿路疾病（感染、结石、肿瘤、息肉、憩室、异物等）、全身性疾病（出血性疾病、心血管疾病、感染性疾病、风湿结缔组织性病、营养性疾病等）与意外损伤等。另外，还有一类为药物性血尿，导致儿童血尿的药物种类较多，主要多见抗生素、解热镇痛抗炎药、抗肿瘤药物、抗凝血药物及部分中药（三七、鱼腥草、雷公藤、关木通等）。其他如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等也是血尿的病因。

蛋白尿和血尿患儿要注意哪些事项？

对于蛋白尿和血尿患儿，在日常生活中应特别注意以下几点： 第一，注意休息。家长要特别注意约束孩子，不要让孩子过度劳累，保持充分休息。第二，饮食清淡易消化，要注意少盐，在水肿和高血压消失后，可适当放开盐分限制。同时，肾病患儿常有胃肠功能不良，应注意不要进食过分油腻等不易消化的食物，适当补充蛋白质及新鲜蔬菜水果。第三，注意卫生，预防感冒。肾病反复的最常见原因是感染，注意个人卫生是防止皮肤、呼吸道、肠道感染的重要手段。患儿不宜去人员流动性大的公共场所，以避免交叉感染。特别值得注意的是，不应预防性使用抗生素，以免导致耐药菌株的产生，引起二重感染。第四，严格遵照医嘱。对于医生开出的药物，不宜随便减量或停药，这是治疗过程中至关重要的。

另外，在疾病过程中，接种疫苗需慎重。原则上应尽可能按照国家规定进行预防接种，但是免疫相关的肾病在发病期应该避免使用疫苗，经治疗缓解后，可接种死疫苗，活疫苗的接种仍应听从医生的指导。对于血尿患儿，日常应适量运动、防寒避暑，注意健康饮食和休息，养成良好生活习惯。无论是镜下血尿或肉眼血尿， 都应及时就医，在医生的指导下进行相应的医学干预，切勿乱服药物。在确诊后宜定期门诊随访，日常小便时家长应注意观察患儿尿色、尿量、是否伴有大量而不易消散的泡沫，以及是否合并其他特殊不适等。平时若因呼吸道感染或其他疾病就医时，也应主动将血尿病史告知医生，以便避免使用肾毒性药物。