瑞金医院 乳腺外科 陈小松

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年上升。全世界每年约有209万妇女新患乳腺癌，有63万妇女死于乳腺癌。在我国发达城市，乳腺癌的发病率已在女性恶性肿瘤中占据第一位，例如在上海，乳腺癌的发病率已达到70/10万，严重威胁女性的生命健康。随着对乳腺癌生物学行为研究的深入，乳腺癌的治疗已从原先单一的手术治疗模式，发展到目前集手术、化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗为一体的综合治疗模式，显著提高了乳腺癌的治疗效果。本文就目前大家所关心的乳腺疾病问题进行解答。

乳腺癌的高危因素有哪些？

乳腺癌的具体发病原因不明，目前认为是多种因素综合作用后的结果。老龄、乳腺癌家族史、既往患乳腺癌病史（对侧乳房发病风险高）、月经初潮早、停经年龄晚、未生育、生育后未哺乳和停经后采用激素替代治疗等，都会增加乳腺癌的患病风险。但需要强调的一点是，上述因素是乳腺癌发病的危险因素，会增加女性患乳腺癌的风险，但并不意味着女性一定会发生乳腺癌；就好比吸烟是肺癌发生的高危因素，但并不是所有吸烟的人都会患肺癌。另外，对于大家关心的日常饮食问题，比如喝豆浆、吃豆制品和喝咖啡等，尚未证实其会增加乳腺癌的发病风险。

乳腺癌有年轻化趋势吗？

答案是否定的，乳腺癌没有年轻化的趋势！

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌在不同年龄段人群中发病率各不相同。对于年龄小于35岁的年轻乳腺癌患者，目前尚无确切的大宗流行病学或循证医学证据提示其比例在整组患者人群中有所提高，亦无证据表明其在年龄标化的乳腺癌发病率方面，高于其他年龄段的患者。根据美国SEER数据库数据的统计，其乳腺癌发病最高的年龄段为55-64岁，中位发病年龄61岁；我国乳腺癌患者患病年龄的分布与欧美地区不同，发病率最高年龄段为45~55岁，中位发病年龄48.7岁。来自瑞金医院乳腺疾病诊治中心的数据显示，该中心手术的乳腺癌患者，平均年龄为54岁；小于30岁的乳腺癌患者，只占所有乳腺癌患者的1.52%；小于35岁的患者占所有乳腺癌患者的5.78%，与早期报道的数据相似，并没有看到乳腺癌患者有年轻化的趋势。

乳腺癌会遗传吗？

大多数女性因直系亲属罹患乳腺癌而非常紧张，担心乳腺疾病会遗传，今后自己也会得乳腺癌；特别是电影明星安吉丽娜·朱莉公布自己因携带乳腺癌致病基因，而进行预防性双侧乳房切除，大家对该问题的关注度显著增加。但事实上，绝大多数乳腺癌并不会遗传，临床上只有大约5%的乳腺癌属于遗传性乳腺癌，所占比例较低。那临床上碰到哪些情况，我们需要考虑其是遗传性乳腺癌呢？ 遗传性乳腺癌往往发病年龄较轻，具有较为明显的家族集聚：父系或母系中至少有3个亲属患乳腺癌或卵巢癌。目前研究最多的有关遗传性乳腺癌基因为BRCA1和BRCA2，对于有BRCA1基因突变的妇女，其在50岁时发生乳腺癌的机率为50%，而至60岁时其机率可增加至80%，同时其患卵巢癌的风险也显著增加；BRCA2基因突变的临床意义与BRCA1基因相似。

乳腺小叶增生会癌变吗？

答案是否定的，乳腺小叶增生不会引起癌变。

乳腺小叶增生，亦称为“乳腺囊性增生症”，其具体发病原因不明，可能与体内雌、孕激素分泌节律不规则相关，常表现为女性月经周期乳腺实质的过度增生而复归不全，在前一周期异常形态的基础上又发生下一周期的变化，同时也可能与婚育、社会、精神、休息及饮食因素有关，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱；有乳腺小叶增生的女性患者，其发生乳腺癌的风险与正常人群相似。

乳腺小叶增生患者临床常表现为与月经周期相关的乳房疼痛，月经来潮前疼痛明显，月经来潮后疼痛缓解；表现为乳房肿块的乳腺小叶增生患者，常常可以在一侧或双侧乳房触及局限或散在的结节样病变，外上象限较为常见，特别是女性进行自我检查时，如触诊方式不正确，可将部分增厚腺体误以为乳房肿物而至门诊就诊。

乳腺癌的危险信号有哪些？

乳腺癌的临床常见症状包括：乳房肿块、乳头溢液、乳头乳晕改变、乳房皮肤改变和腋窝淋巴结肿大，对于有上述临床症状或危险信号的女性患者，临床上需警惕乳腺癌的可能。同时，随着乳房超声和钼靶在筛查中的推广和应用，部分早期乳腺癌患者仅表现为影像学检查异常，而无上述明显的临床症状。

乳房肿块是乳腺癌最常见的临床表现，绝大多数患者因无痛性、进行性生长的乳房肿块而至门诊就诊。乳腺癌患者的乳房肿块一般质地较硬，类似“岩石”（中医有关乳腺癌的疾病诊断为“乳岩”，即乳房内类似岩石一样的物体），表面不光滑，边界欠清，活动度差。大约5%的乳头溢液患者，可最后诊断为乳腺癌，如果患者乳头溢液表现为自发性、单孔、血性溢液或合并乳房内肿块，则患乳腺癌的概率显著增加。乳头乳晕的改变通常表现为乳头牵拉、回缩或乳头湿疹样改变，临床发生率较低，如果患者乳头乳晕皮肤长时间糜烂、破溃结痂或有瘙痒感，需至乳腺专科门诊进一步就诊，排除乳房Paget’s病的可能，即乳房皮肤改变（橘皮征、卫星结节和炎症样改变等）和腋窝淋巴结肿大，这种情况往往疾病分期较晚，随着女性健康意识的增加，其发生率逐渐降低。

如何早期发现乳腺癌？

早期诊断和早期治疗可以显著提高乳腺癌患者的预后。对于未罹患乳腺疾病的女性，临床上除了专科医生询问病史和体格检查之外，还可以接受包括乳房超声、乳房X线摄片或乳腺磁共振成像（MRI）检查。

乳腺超声：临床较多采用彩色多普勒超声进行乳腺疾病的筛查，适用于任何人群，尤其是不能行钼靶及MRI检查的患者，如有心脏起搏器、青少年和妊娠哺乳期的患者等。乳房超声可清晰显示乳房病灶的形态，并根据病灶的后方回声、边界、内部回声、血流和脉冲多普勒频谱等，对乳房病灶的性质做出进一步判断，其在囊、实性病灶判断方面具有较高的准确性；对于乳房肿块的超声诊断， 有经验的专科医生对乳腺病变检查的准确率可达到90%以上。

乳腺X线摄片（钼靶）：可用于乳腺癌的筛查和早期诊断，是乳腺疾病目前最基本和首选的检查方法，尤其在检出以钙化灶为主要表现的乳腺疾病方面，具有明显优势。但并不是所有的人群均适宜行钼靶筛查，对于年龄小于35岁或妊娠哺乳期妇女不常规推荐行钼靶检查。既往研究证实，乳腺钼靶检查应用在40岁以上女性乳腺癌的筛查，可显著降低其乳腺癌的死亡率，故推荐年龄大于40岁的女性进行钼靶筛查。

乳腺MRI：软组织分辨率高，对乳腺病灶的检出敏感性可接近100%，特异性可达90%。对于体征和影像学检查（超声和钼靶）不符、BRCA基因突变或乳房隆胸术后的患者，临床首选进行乳房MRI 检查，从而提高早期乳腺癌的检出率。对于乳腺癌患者，乳房MRI检查可用于致密型乳房内病灶的检查、乳腺癌保乳手术后的随访和乳腺癌术前多中心多灶性病灶的检测等。

BI-RADS分类：大多数进行乳房影像学检查的女性，在影像学报告上会看到BI-RADS这个英文的字母组合，其具体代表什么意思？是不是意味着是乳腺恶性疾病？其实不然，BI-RADS是BreastImagingReportingandDataSystem的简称，是美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”,便于影像报告的规范化。针对不同影像学检查的BI-RADS分类，其前面可增加超声、X线摄片或乳房MRI检查。根据具体病灶性质的不同，乳房BI-RADS分类一共可分为0-6类，具体代表意义如下：

0类：在做出最后的评估前，需进一步影像学检查。

1类：阴性：影像学检查无异常发现。

2类：良性发现，如囊肿、纤维腺瘤等。

3类：可能良性发现—其恶性的概率小于2%，建议短期随访。

4类：可疑恶性—恶性概率为3~94%，应考虑活检。

根据乳房X线摄片BI-RADS分类标准，可将乳房影像学检查4类病灶，按恶性概率的高低，分为以下三类：

4A类：属于低度可能恶性的病灶。

4B类：指有中度可能恶性的病灶。

4C类：恶性可能较大，属于高度可能恶性的病灶。

5类：高度提示恶性，病灶几乎肯定为恶性，应采取适当的措施。

6类：已活检证实为恶性，应采取适当的措施。

乳腺癌患者一定需要切除乳房吗？

目前，手术是乳腺癌患者唯一可治愈疾病的方法，是乳腺癌综合治疗最重要的组成部分。乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，从过去的“最大可耐受”，发展到目前的“最小的有效”治疗，提倡在保证肿瘤完整切除的基础上，尽可能减少手术创伤。乳腺癌保乳手术治疗疗效与全乳切除的相似，但保乳手术可同时兼顾患者的形体效果及生活质量，是早期乳腺癌的首选手术方式。

什么样的乳腺癌患者适合行保乳手术呢？乳腺癌保乳手术往往需要满足以下三方面条件：保乳术后具有可接受的乳房外观、保乳手术术中切缘阴性以及术后有条件接受放疗。另外，对于接受保乳手术治疗的乳腺癌患者，除了需要较早病期外，还要求包括外科、影像科、放疗科和病理科等多学科团队的配合。对于不适合进行保乳手术的乳腺癌患者，但又对形体美观有较为强烈的要求，我们也可为患者进行乳房重建手术，该手术并不增加乳腺癌的复发概率和早期检出。根据乳房重建物的不同，我们可选择的乳房重建手术方式包括：假体重建、自体组织重建或两者联合进行重建。

何为乳腺癌靶向治疗？

乳腺癌细胞与正常组织细胞有不同的生长方式，主要是由于肿瘤细胞中基因表达的失调所致，这些基因称作癌基因和抑癌基因。将上述癌基因作为靶点，设计研发针对性药物，最大程度地杀伤肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小，即为靶向治疗。目前HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物中，最有效的是针对的是曲妥珠单抗(Trastuzumab，赫赛汀○R)，其可以降低50%左右的复发风险和33%的死亡风险。由于曲妥珠单抗只针对HER2阳性癌细胞起作用，而对正常细胞影响较小，其副反应发生率较低，主要为慢性心功能不全，临床发生率大约为0.6%~4.0%。目前曲妥珠单抗已被包括中国在内的许多国家批准用于HER2阳性早期乳腺癌的治疗，并被纳入医保报销范围。

针对HER2阳性乳腺癌患者，除了曲妥珠单抗药物之外，目前已经批准上市的还包括：

帕妥珠单抗，是另一种与曲妥珠单抗作用机理类似的人源化抗HER2蛋白单克隆抗体，已被美国FDA批准用于HER2阳性晚期乳腺癌解救治疗、新辅助治疗以及高危早期HER2阳性乳腺癌辅助治疗。目前尚未在中国上市。

拉帕替尼，是一种双重EGFR/HER2酪氨酸酶抑制剂，批准和卡培他滨联合用于曲妥珠单抗耐药的HER2阳性晚期乳腺癌的二线治疗，2013年已在中国批准上市。

T-DM1，是曲妥珠单抗和化疗药物DM1的耦合物。批准的适应症为HER2阳性晚期乳腺癌的二线治疗，但尚未在中国上市。

来那替尼，作用于EGFR、HER2和HER4，批准的适应症为高危早期HER2阳性乳腺癌的后续强化治疗，主要副作用为腹泻，目前尚未在中国上市。

吡咯替尼，与来那替尼相似，是我国自主研发的针对HER2的靶向治疗药物。2018年8月在中国批准上市，主要用于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗。

何为乳腺癌MDT？

MDT即Multi-DisciplinaryTeam，即多学科团队协作。随着乳腺癌的治疗模式从最初的单纯手术治疗，演变为目前以手术治疗为核心，辅助化疗、内分泌治疗、放疗和靶向治疗在内的多学科综合治疗模式。因此，乳腺癌诊治相关学科间的沟通与协作就显得愈来愈重要。通过乳腺癌MDT，可整合包括乳腺外科、影像诊断科、放疗科、肿瘤内科、病理科、康复科、营养科、检验科和心理科等一系列乳腺癌诊疗相关知识，为乳腺癌患者提供一种综合、全面、以病人为中心的个体化诊治方案及高质量的医疗服务，从而让患者接受其最优的治疗方案和最佳治疗效果。

在瑞金医院乳腺疾病诊治中心手术的乳腺癌患者，术后治疗方案的制定都统一进行MDT讨论，由多个学科的专家通过对患者的手术方式、病理报告、基因检测、各项检查、全身情况等进行综合评估和充分讨论后，选取最佳的辅助治疗方案。同时在此过程中，配以乳腺专科护士，为乳腺癌术后患者安排MDT讨论时间、协助治疗方案的实施、健康教育指导以及安排术后合理随访，帮助患者更顺利完成相关乳腺癌治疗。