瑞金医院 泌尿外科 许乐

肾癌顾名思义就是起源于肾脏的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的3％，是致死率最高的泌尿系统肿瘤。肾癌在全世界的发病率正以每年约2.5％的速度上升，我国的统计数据也显示肾癌的发病率和死 亡率均有上升趋势。肾癌男女的发病比例约为2:1，可发生于各个年龄段，高发年龄为50～70岁。肾癌的危险因素包括两大类：一类是与生俱来的、不可改变的（包括性别、种族、年龄、基因等），另一类则是外源性的、可调节的（包括吸烟、肥胖、高血压、高热量饮食等）；如果改变前者我们无能为力的话，那么生活方式的转变还是能为大家带来获益的。

肾癌往往没有任何临床表现。但是随着B超、CT等无创性影像学检查在临床工作种的广泛应用，超过50％的肾癌都是在这些检查中偶然发现的。所谓的“肾癌三联征”腰痛、血尿、腹部肿块在临床很少见到；如果出现，往往已属晚期。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，包括腹部彩超、超声造影、腹部增强CT以及磁共振等。和前列腺癌不同，肾癌往往具有典型的影像学表现，通过增强CT就可以得到确诊，并不需要穿刺活检。

和其他实体肿瘤一样（肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌等），外科手术是彻底治愈肾癌的唯一方法。因此，对于早期的局限性肾癌，手术切除是最佳的治疗方案。根据肿瘤的具体情况，可以选择肾脏部分切除或者根治性肾切除；根据医院的条件和医生的经验，可以选择传统的开放手术或者微创手术（包括常规腹腔镜和机器人辅助腹腔镜）。需要指出的是，不管是肾脏部分切除还是根治性肾切除，对肿瘤清除的效果是相似的；部分切除手术难度相对较大，但是保留了更多的肾脏组织，对患者的长期生存可能更有益处。微创手术相对于开放手术，具有手术切口小、术中操作精准、术后康复快等优势，但是手术费用相对昂贵。

复发和转移是癌症的基本特征之一，也是癌症致命的罪魁祸首。肾癌也不例外，约30％的肾癌患者术后出现肿瘤复发或转移。转移性肾癌的预后极差，而且对放疗、化疗均不敏感，其五年生存率不足10％。复发的主要危险因素包括：肿瘤大小、浸润范围、癌细胞的恶性程度、肿瘤局部及患者全身的免疫状态等，对于高危患者可给予术后辅助治疗。术后严格而规律的随访对于延长患者的生存至关重要，随访的目的是了解患者的全身恢复情况、评估肾脏的代偿情况以及尽早发现肿瘤转移。随访内容包括体格检查、血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、胸片或胸部CT、腹部彩超或CT。对于转移性肾癌的治疗，应采用以内科为主的综合治疗，外科手术仅为转移性肾癌的辅助性治疗手段。

转移性肾癌的药物治疗经历了三个阶段，即细胞因子、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂，其中细胞因子和免疫检查点抑制剂均属于免疫治疗的范畴。这三个阶段也反映了人们对肾癌发病机制认识的不断深入。上世纪90年代起，大剂量的IFN-α或IL-2一直作为转移性肾癌的一线治疗方案，用来增强机体的抗肿瘤免疫反应。但是，细胞因子治疗的有效率较低（仅为12%左右），并且副作用很强。随着肾癌发生发展机制的深入，认为特定的基因突变在肾癌的发病过程中发挥了主导作用。自2005年以来出现了一批以索拉非尼和舒尼替尼为代表的分子靶向药物，作用于突变基因的下游产物， 可以有效地控制肿瘤的生长。然而，用药以后完全缓解者并不多见；而且在用药后数月，几乎所有患者会出现耐药和肿瘤进展。因此，对转移性肾癌患者急需开发新的治疗手段。近年来，科学家们发现肿瘤的免疫逃逸机制在肾癌的发病发挥着同等重要的作用。肿瘤细胞往往有着大量异常突变，在机体的免疫系统看来属于异物。然而，肿瘤细胞表面上的一些分子却有“伪装”的作用，让免疫细胞手下留情，网开一面。免疫检查点抑制剂则有望扯下这些“伪装”，使免疫细胞重新对肿瘤发起攻击。2018年的诺贝尔医学奖就颁给发现免疫逃逸机制并将其用于癌症治疗的两位科学家。我们相信，随着肿瘤研究的不断深入，一定会出现更多更好的治疗手段， 帮助患者战胜肾癌。