仁济医院 影像医学与核医学 吴连明

一位年轻的小伙子，只有23岁，2018年8月7日上午10:00开始于睡眠时无明显诱因下突发心前区胀痛伴出汗、头晕乏力，没有胸闷气促、腹痛、恶心呕吐等其他不适表现，休息后疼痛能缓解，当时没有给予重视。发病前三天工作较为劳累。之后1天内疼痛仍然反复发作，下午疼痛发作更加频繁，但是都能自己缓解。第二天上午患者胸痛仍反复发作，因认为胸痛可能是胃炎引起的所以自行口服护胃药，之后又出现呕吐，于是来到仁济医院就诊。当天下午17:42立即给他检查了心电图，存在窦性心动过缓（56bpm）；肌钙蛋白（46.26ng/ml）明显升高，提示存在心肌细损伤；但是这么年轻的患者，发生冠心病的概率比较低，21:18又给他复查了心电图见到Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段抬高，说明患者心肌损伤正在加重，而且怀疑是心肌缺血梗死，于是在急诊给予阿司匹林+泰嘉负荷剂量口服，为了找到心肌损伤的原因我们准备为他进行冠脉血管造影，评估是否存在心脏血管的狭窄导致了心肌供血不足，因此将患者收入心脏重症监护病房。

8月9日，患者在局麻下进行了冠脉血管造影，术中诊断为冠状动脉左前降支轻度心肌桥，术中没有看到其他血管的异常，而轻度心肌桥不至于引起如此严重的心肌损伤。至此冠脉血管造影也未发现血管源性致病因素。进一步心脏超声也没有发现有价值的信息。患者在8月9号再查肌钙蛋白已经飙升到93ng/ml，比入院时更高，提示心肌损伤未缓解，而且明显在加重。

考虑到以上情况，临床需要进一步鉴别的是患者这么年轻，如此严重的心肌损伤到底是心肌一过性缺血梗死（心脏血管狭窄之后又自行开通）还是心肌炎所引起的了，于是我们想到了“万能的心脏磁共振成像”，经过一定的准备工作，我们为患者进行了心脏磁共振检查，检查结果如下图：图像提示患者存在典型的心肌炎改变，而且心肌损伤范围很广，正常心肌里面出现了条片状的水肿以及心肌坏死信号（白色环状/条状）改变。

以上例子说明了心脏磁共振的意义，对年轻患者心脏病不能忽视，尤其是心电图类似于心肌梗死，心脏血管造影及心脏超声都无法诊断病因时，心脏磁共振意义重大。

心脏核磁共振成像心血管磁共振是一种无创、无辐射的多参数成像模式，具有较高的空间、时间和组织分辨率，并且扫描视野大、无死角、无声窗限制、无操作者依赖性和任意层面成像等优点。一次成像能够同时评估心脏形态、功能和心肌灌注，结合钆对比剂延迟强化还可以识别瘢痕组织等。在临床实践指南中，越来越多的证据支持CMR 用于心脏病的诊断和鉴别诊断，并且在疾病预后判断和危险分层中发挥重要作用。在心肌梗死随访中有助于发现梗死后并发症。心脏核磁共振成像不仅可以鉴别心肌梗死和心肌炎， 还能诊断各种心肌病，比如肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压性心脏病等，另外还能鉴别诊断心脏各种良恶性肿瘤。

心肌纤维化是肥厚性心肌病的一种标志，而且有人认为它是心律失常和心力衰竭的一个基础。心脏磁共振成像不仅能够全面显示心脏结构和功能变化，而且具有在体识别心肌纤维化的能力。目前成熟的CMR技术包括LGE延迟成像，T1mapping技术，ECVmapping，但LGE成像显示局灶性纤维化较好，诸多因素都会影响T1mapping测量数值，ECVmapping虽然数据重复性高，但是需要对比剂依赖。弥散加权成像技术已逐步应用于心肌损伤的检查中。心肌弥散加权成像技术能够做到对纤维化的准确量化，进一步提高CMR对疾病诊断、预后判断和危险分层的意义。